急性胸痛的急诊诊断思路分析

赵继芬

【关键词】 急性胸痛；急诊；诊断思路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.064

急性胸痛是急诊科常见的症状之一， 急性胸痛是突发主观感觉到胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛， 占急诊内科患者的5%～20%[1]。急性胸痛病因复杂， 临床表现各异， 危险性也存在较大的差异， 确诊难度大， 要求急诊医生要养成良好的思维习惯， 尽量在最短时间内作出正确的处置。现将本院急诊科2012～2015年收治的365例急性胸痛患者的诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012～2015年收治的365例急性胸痛患者为研究对象， 患者均为突发胸痛， 无外伤病史， 发病至就诊时间30 min～24 h， 其中男241例， 女124例， 年龄20～85岁， 平均年龄52.5岁。就诊方式：120急救入院164例， 自行就诊201例。

1. 2 方法 详细询问病史、进行体格检查， 使用面部表情评分法（FPS）对疼痛程度进行评估， 完善快速急诊内科评分（REMS）， 评估病情， 根据评估结果， 病情需要者立即送入抢救室进行救治。同时完善心电图、血常规、心肌酶谱、心肌钙蛋白、电解质、凝血功能、动脉血气分析、常规胸部X线等基础检查， 根据患者情况酌情进行心脏彩超、胸部增强CT扫描、胃镜等检查。所有检查结果回报后再次进行病情评估， 并请相关专科会诊协助处理， 对于低危险性胸痛， 在诊断明确后予以对症治疗。

2 结果

高危胸痛162例， 其中急性冠状动脉综合征（ACS）140例， 主动脉夹层11例， 自发性气胸8例， 肺动脉栓塞3例， 就诊时间<6 h， 就诊方式116例（71.6%） 120急救入院。低危险性胸痛203例， 就诊时间>6 h， 155例（76.4%）自行就诊， 48例（23.6%） 120急救入院。1例急性心肌梗死患者自行就诊， 昏倒在抢救室门口， 救治失败死亡。1例自发性气胸因未行胸部X检查漏诊， 次日复诊确诊。1例有冠心病史， 反复胸痛者经胸部X线检查排除气胸， 动态监测心电图、心肌酶、心肌钙蛋白均正常， 排除心源性胸痛， 确诊为胸壁疾病， 予非甾体类抗炎药治疗后症状缓解。

3 讨论

急性胸痛病因繁多、复杂， 可简单分为高危胸痛和低危胸痛。高危胸痛包括ACS、主动脉夹层、自发性气胸、肺动脉栓塞。低危胸痛病常见：肺炎、急性心包炎、胸壁疾病、食管炎、带状疱疹、流行性胸痛、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、心脏神经官能症等。如何在最短时间内得出正确的诊断， 对急诊科医生是一个巨大的挑战， 要求急诊科医生接诊患者时要认真、谨慎、细心。

3. 1 详细询问病史， 包括既往是否有高血压、冠心病、糖尿病、心律失常等高危胸痛易患因素、胸痛发作诱因、疼痛部位、性质、程度以及伴发症状。认真进行体格检查， 采集准确的生命体征， 收集重要的阳性及阴性体征， 据此对病情作出初步评估， 判断是低危胸痛还是高危胸痛， 根据评估结果进行相应处理。无论何种胸痛， 伴有生命体征不稳定患者立即救治。

3. 2 在采集病史及体格检查后无法判断危险程度的患者， 充分应用现有的FPS及REMS等评分方法， 对病情作出量化的评估。FPS由六种面部表情及0～10分构成， 程度从不疼到疼痛难忍， 由患者选择图像或数字来反应最接近其疼痛的程度[2]。FPS≥6的患者给予适当止痛， 以减轻患者痛苦和避免疼痛掩盖其他重要症状而影响判断。REMS评分包括血压、脉搏、呼吸频率、年龄、格拉斯哥昏迷评分（GCS）和经皮脉搏氧饱和度（SpO2）共6个参数， 每参数赋值0～6 分， 总共36分[3]。REMS评分≥16分死亡率高达50%， 且死亡率随REMS分值增高而增高[4]， 发现REMS≥16分的患者， 应高度警惕， 及时请专科医生协助处理。

3. 3 完善心电图、血常规、心肌酶谱、心肌钙蛋白、电解质、凝血功能、动脉血气分析、常规胸部X线等检查， 确诊为ACS、气胸者转入专科治疗。螺旋CT是急性胸痛病因诊断和鉴别诊断的有效检查方法[5-7]， 怀疑肺动脉栓塞、主动脉夹层者， 立即行增强CT检查， 尽早明确诊断， 及时给予针对性治疗。对未完全排除ACS患者， 继续动态监测心电图和心肌损伤指标， 及时发现及时处理。对未发现明显异常患者， 予对症处理或门诊随访观察。

结合本组病例回顾结果、胸痛危险程度与就诊时间、疼痛程度、就诊方式等密切相关， 发病时间短、120急救入院、疼痛程度重者高危胸痛可能性大， 应高度重视。在实际工作中， 面对急性胸痛患者可采取重点排除法或降阶梯思维方式对病情进行诊断， 即首先考虑高危胸痛， 排除高危胸痛后再考虑其他原因胸痛， 可有效减少高危胸痛漏诊误诊率、降低死亡率。

参考文献

[1] 胡晓萍， 常超， 陈雷杰， 等.高危急性胸痛的早期诊断研究现状. 武警后勤学院学报（医学版）， 2013， 22（1）：74-76.

[2] 王春亭.现代重症抢救技术.北京：人民卫生出版社， 2007： 520-534.

[3] OlssonT ， Terent A， lindL .Rapid Emergency Medicine score ：a new prognostic tool f or inhospit al mort ality in nonsu rgical emerhency deparment patients. Journal of Internal Medicine， 2004， 255（5）：579.

[4] 许榕椿， 朱震豪， 翁志成， 等. REMS 评分与APACHE Ⅱ评分对预测急诊危重患者预后的临床意义.实用临床医药， 2009， 13（23）： 35-36.

[5] 李鹏雨， 李坤成， 杜祥颖， 等. 64层螺旋CT三联检查在急性胸痛诊断中的应用.中华放射学杂志， 2007， 41（10）：1032-1035.

[6] 王锡明， 晁宝婷， 武乐斌 ， 等. 64层螺旋CT心胸联合造影在急性胸痛病因鉴别诊断中的价值.中华放射学杂志， 2006， 40（8）：812-814.

[7] 王宏， 许建铭， 李晓兵， 等. 64排螺旋CT心胸联合血管成像对急性胸痛的诊断价值.苏州大学学报（医学版）， 2012， 32（4）： 554-556.

[收稿日期：2015-09-08]