急性胰腺炎合并肝脏损伤的CT、超声影像诊断价值

郝风华，张建红，崔 冰

广东省惠州市第三人民医院1.放射科;2.超声科，广东 惠州516002

急性胰腺炎是临床外科常见急腹症之一，具有高并发症、高死亡率的特点［1］。急性胰腺炎除对自身的损伤外，还对其他脏器造成损伤，而肝脏则是最早受损的脏器，本文综合超声、CT 两种检查方法同时进行对比分析，并采用目前先进的能谱扫描，利用能谱曲线的重建共同探讨分析急性胰腺炎时肝脏密度减低的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 年12 月-2015 年3 月惠州市第三人民医院确诊的急性胰腺炎患者28 例，筛选其中21 例CT 表现为肝脏密度减低者作为研究对象(见图1)。男13 例，女8 例，年龄28.3 ～79.4 岁，平均年龄(44.2 ±6.4)岁。临床主要症状为腹痛、呕吐并部分伴有恶心、发热及黄疸。实验室检查血尿淀粉酶均明显升高。

1.2 方法 采用GE128 层宝石能谱CT，重建层厚为0.625 mm，21 例患者全部行CT 平扫及超声检查，其中16 例行增强扫描检查。增强扫描采用碘比乐100 ml 肘静脉团注，注射速率3 ml/s，对比剂浓度300 mg/ml。16 例增强患者中，发现4 例为出血坏死型，12 例为单纯水肿型，其中2 例CT 扫描密度明显减低者行GE 公司1.5 T 超导核磁共振扫描。

2 结果

21 例患者行能谱CT 平扫及超声检查，16 例同时行增强扫描。入院时CT 扫描显示:21 例胰腺体积均肿大(其中5 例患者初次检查时体积未见明显增大，3 d 内再次复查时胰腺肿胀显现);CT 平扫显示胰腺密度均匀者19 例，增强扫描显示密度不均匀的出血坏死型4 例;胰腺周围渗出者21 例;双侧肾前筋膜或邻近腹膜增厚者21 例;伴腹水者9 例。2 例CT 扫描密度明显减低者超导核磁共振扫描，结果显示反相位相对同相位肝脏信号明显减低。5 例患者同时进行能谱扫描，扫描结束行能谱曲线重建，5 例患者的能谱曲线均与脂肪能谱曲线相似，脂肪的能普曲线呈弓背向上上升趋势走行，胆汁曲线近似平行走行，正常肝脏曲线呈弓背向下下降趋势走行(见图1 ～3)。所有CT 肝脏密度减低病例(见图4)经过5 ～35 d 的治疗后复查，肝脏密度均不同程度回升，未完全恢复正常者5 例，完全恢复正常者11 例(见图5)，无明显改变者5 例。21 例患者初入院时同时行超声检查，均符合脂肪肝超声表现(见图6)。经过5 ～35 d 治疗后同时复查超声，脂肪肝程度明显减轻或由弥漫型转化为局限型者11 例，完全恢复正常3 例(见图7)，无明显改变者7 例。对比CT 与超声检查发现:超声显示脂肪肝完全消失者CT 显示肝脏密度完全恢复正常;超声显示脂肪肝程度减轻或由弥漫型转化为局限型者CT 均显示肝脏密度不同程度回升;超声显示无变化者中5 例均为CT 无变化者，另2 例无变化者CT 肝脏密度回升亦相对较轻微，且此7 例患者本身属于体质量严重超标者，故高度怀疑此7 例患者患病前即有脂肪肝表现。

图1 密度减低肝脏(上)同皮下脂肪(下)能谱曲线;图2 胆汁(上)同密度减低肝脏(下)能谱曲线;图3 正常肝脏(上)及胆汁(下)能谱曲线Fig 1 Spectrum curve of low density in liver (up)and subcutaneous fat (down);Fig 2 Spectrum curve of bile (up)and low density in liver (down);Fig 3 Spectrum curve of normal liver (up)and bile (down)

图4 患者腹痛呕吐6 h 入院，胰腺肿胀，胰周渗出，肝脏密度明显减低;图5 治疗35 d 后，胰腺肿胀减轻，周围渗出消失，形成假性囊肿，肝脏密度恢复正常;图6 患者入院5 d 后复查超声，脂肪肝亮肝表现，后方回声减弱;图7 治疗35 d 后复查超声，肝脏回声恢复正常Fig 4 Patients were admitted to hospital because of abdominal pain and vomiting for 6 h，CT showed swelling of the pancreas，peripancreatic effusion and obviously low density in liver;Fig 5 After 35 d treatment，CT showed swelling of the pancreas reduced，peripancreatic effusion disappeared，pseudocyst formed，liver density recovered normal;Fig 6 The patient reexamined ultrasound after hospitalization 5 d，ultrasound showed bright live manifestation in liver fatty，echo weaken rear;Fig 7 The patient reexamined ultrasound after reatment 35 d，ultrasound showed liver echo recovered normal

3 讨论

急性胰腺炎易引起多器官功能损害，肝脏的CT密度改变现越来越引起影像科医师的关注与重视，关于CT 扫描肝脏密度减低的原因也出现了多种不一样的说法。本组21 例经临床确诊的肝脏密度减低患者，超声检查均明确显示出脂肪肝的表现。典型脂肪肝患者肝脏回声明显增强、光点增密、后场回声减弱，且肝脏体积略有增大。

能谱CT 扫描目前是国际上较为先进的扫描方法，经能谱成像软件处理后获得人体组织或病灶的单能量图像、能谱曲线、碘基质及钙基值，并对组织在不同单能量条件下(40 ～140 kev)的CT 值、碘基值、钙基值及能谱曲线斜率的差异进行比较，并进行统计学分析。CT 能谱成像可以显示不同病变和人体组织随X线能量水平的变化而产生的对于X 线较为特征性的能谱曲线。能谱CT 的基础实验表明常规CT 图像中CT 值相同的糖水和盐水其单能谱曲线不同，说明能谱曲线有助于鉴别不同成分的物质。本组全部21 例行能谱扫描，发现肝脏能谱曲线均呈弓背向上上升趋势走行。为进一步明确肝脏密度减低的原因，我们同时取皮下脂肪、胆囊内胆汁及CT 密度未减低肝脏的能谱曲线。研究发现，脂肪的能谱曲线呈弓背向上上升趋势走行，与急性胰腺炎时密度减低者肝脏能谱曲线相似;胆汁曲线近似平行走行;正常肝脏曲线呈弓背向下下降趋势走行。

为更进一步明确急性胰腺炎时CT 肝脏密度减低的原因，曾对其中2 例患者未治疗前行MRI 同反相位检查，检查发现反相位肝脏信号低于同相位，说明肝脏组织中有明显的脂肪组织存在。同时有文献报道［2］，用MRI 对急性胰腺炎合并的肝脏密度减低者进行检查，发现肝脏信号明显增高，而脂肪抑制序列信号明显减低。

综合普通CT 扫描、能谱CT 扫描、超声检查及2例MRI 患者的同反相位检查，均提示急性胰腺炎时肝脏密度减低的原因是脂肪肝。随着急性胰腺炎的好转，肝脏密度回升及超声回声恢复正常，说明此种情况下的脂肪肝为短期一过性的急性表现，具有快速可逆性，与传统意义上的脂肪肝具有明显的不同。本组21例患者中16 例经过治疗后肝脏密度及回声改变者应属于急性脂肪肝的表现，为急性胰腺炎肝损害的临时表现，而另7 例超声改变不明显者应属于传统意义上的原发性脂肪肝。

急性胰腺炎时胰腺血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，腺泡细胞发生急性脂肪浸润，形成高脂血症［3］;急性胰腺炎时血清淀粉酶、脂肪酶和血脂升高，使含血丰富的肝脏脂肪含量也明显增加，形成急性脂肪肝从而导致CT 肝脏密度减低及超声脂肪肝亮肝表现。故当患者得到及时治疗后，血脂水平降低，肝脏内脂肪含量减少，肝脏密度慢慢恢复正常。我们认为单纯脂肪能谱曲线向上趋势明显，而正常肝脏下降趋势相对较为平缓，急性脂肪肝肝脏脂肪含量明显增高，二者相融合形成了缓缓向上趋势的急性脂肪肝能谱曲线。

综上所述，急性胰腺炎对肝脏的损害导致急性脂肪肝出现，在CT 上即表现为肝脏密度减低，超声上即为明显的脂肪肝亮肝表现，而能谱曲线则对这种脂肪浸润进行了进一步的量化，此点对于急性胰腺炎的辅助诊断具有重要的参考价值，尤其胰腺肿胀不明显的早期患者。随着胰腺炎的好转，对肝脏的损害减轻，脂肪肝开始减轻甚至完全消失，这也可以作为判断胰腺炎转归的一项重要指标。

［1］ Xue HQ，Gao XB. Imaging analysis for CT lower density of the liver in acute pancreatitis and recrudesce of pancreatitis［J］. China Prac Med，2013，8(8):88-89.薛惠群，高兴本. 急性胰腺炎与CT 肝脏密度减低及胰腺炎复发的相关影像学分析［J］. 中国实用医药，2013，8(8):88-89.

［2］ Li GD. Acute pancreatitis associated with changes in the liver of the CT diagnosis of low-density［J］. J Med Imaging，2009，19(9):1169.李国栋. 急性胰腺炎合并肝脏密度改变的CT 诊断［J］. 医学影像学杂志，2009，19(9):1169.

［3］ Bai TY，Zhang X. Investigation on the relationship between acute pancreatitis and fatty liver［J］. Journal of China Traditional Chinese Medicine Information，2011，3(7):401.白铁阳，张旭. 急性胰腺炎与脂肪肝的关系探讨［J］. 中国中医药咨讯，2011，3(7):401.