结直肠息肉经内镜下摘除后急性出血的危险因素分析

宁敏曼，何治军

重庆市第五人民医院消化内科，重庆404100

结直肠息肉是指向肠腔中凸起所有肉眼可见的局限性病变，根据组织学分型分为腺瘤性、增生性、炎性等，其中以腺瘤性息肉的发病率最高［1］。结直肠息肉与结直肠癌的发病有显著相关性，如腺瘤性息肉由于息肉上皮细胞增殖活跃，易发展成上皮腺瘤，从而进一步发展成腺癌，所以结直肠息肉被认为是结直肠癌前重要危险状态［2］。内镜技术是检测及治疗肠息肉的重要方法，是应用进入肠道中的内镜在直接观察的方式下进行检查或治疗的方法［3］。肠镜治疗结直肠息肉的方法有电子结肠镜结合高频电切除法、内镜下黏膜切除术(endoseopic submueosal dissection，EMR)、内镜下黏膜剥离术(endoscopic mucosal resection，ESD)等。这些内镜术各有优缺点，临床根据息肉组织学分型、病情的进展情况进行选择［4］。急性出血是内镜治疗息肉的主要严重并发症，研究显示目前内镜下行息肉摘除术后急性出血的发生率可高达4%左右，急性出血影响内镜摘除肠息肉手术的成功率，出血量多时有可能影响患者生命。本研究以采用内镜摘除治疗结直肠息肉的患者为研究对象，探讨导致内镜摘除术后急性出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年1 月-2014 年2 月在重庆市第五人民医院就诊的结直肠患者272 例，男157例，年龄19 ～75 岁，平均年龄(49.67 ±18.67)岁，女115 例，年龄22 ～72 岁，平均年龄(47.19 ±19.28)岁。将患者按内镜摘除术后是否存在急性出血分为出血组和无出血组，其中未出血组261 例，男151 例，年龄19～70 岁，平均年龄(44.29 ±15.48)岁，女110 例，年龄22 ～65 岁，平均年龄(43.85 ±14.29)岁，出血组11例，男6 例，年龄25 ～75 岁，平均年龄(49.38 ±25.41)岁，女5 例，年龄27 ～72 岁，平均年龄(45.97 ±26.09)岁。共切除息肉305 个，患者息肉组织学分型:腺瘤性息肉158 个，炎性息肉87 个，增生性息肉41 例，其他19 例。患者息肉分布类型:直肠124 例，乙状结肠67例，降结肠61 例，横结肠22 例，升结肠19 例，盲肠结肠12 例。

1.2 方法

1.2.1 息肉摘除手术:临床根据息肉分布、大小、形状等因素采用热火检钳灼除法、圈套器高频电凝电切除法、EMR 法、ESD 法摘除息肉。使用XQ-240(Olympus，日本)电子结肠镜行全肠检查，手术使用SD-5U/13U-1 圈套器(Olympus，日本)，PSD-10 高频电发生器及CD-3L 高频电疗探头(Olympus，日本)。患者手术前均进行出凝血时间、肝功能检查，出凝血功能正常者进行内镜摘除术。术前72 h 内开始进流食，术前12 h口服硫酸镁溶液500 ml 将肠道排空，术前口服葡萄糖溶液500 ml。患者根据息肉的的分布位置、大小等情况固定患者体位。使用聚乙二醇及654-2 作术前准备，内镜伸入肠腔内至息肉处，在内镜直视下进行以上方法摘除息肉，如圈套器高频电凝电切除法用圈套器套住无蒂息肉的基底部或是有蒂息肉的蒂部，收紧套圈，根据息肉大小、蒂部情况在套圈上通不同电压电流，通电时间1 次为2 ～5 s，间接1 ～4 次。

1.2.2 急性出血止血治疗:息肉摘除术后1 h 内出血为急性出血，根据出血量、出血速度等进行止血处理。少量出血时使用电凝处理止血，大量出血且出血速度较快时先在出血部位注射肾上腺素溶液进行暂时止血，出血停止后进行电凝止血，电凝时间为1 次1 ～2 s，反复1 ～2 次，直至出血停止为止。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0 统计软件进行分析。计量资料采用s 表示，组间比较采用单因素方差分析和t 检验，计数资料采用χ2检验。先进行单因素方差分析，将差异有统计学意义的指标使用非条件二值Logistic 回归模型分析摘除后急性出血的危险因素，以是否摘除后发生急性出血为因变量，以高血压、息肉分布、组织学分型、形态、大小、患者年龄等为自变量，按照α=0.05 检验水准，P ＜0.05 差异有统计学意义。各分类变量赋值如下:急性出血:无=0，有=1;性别:男=0，女=1，息肉大小:≤3.0 cm=0，＞3.0 cm=1。

2 结果

2.1 患者一般临床资料 出血组患者收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平明显高于未出血组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 患者一般临床资料(s)Tab 1 Clinical data of patients (s)

表1 患者一般临床资料(s)Tab 1 Clinical data of patients (s)

注:与未出血组相比，* P ＜0.05。

组别 例数 性别(男/女)年龄(岁)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)总胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)11.38 3.42 ±1.20 1.21 ±0.27 1.51 ±0.52出血组 11 6/5 46.92 ±16.81 136.95 ±15.27* 96.35 ±11.84* 4.89 ±1.18* 1.56 ±0.31* 2.51 ±0.58未出血组 261 151/110 44.08 ±17.36 110.67 ±15.26 80.67 ±*

2.2 患者息肉大小、形状、治疗方法、及组织学分型情况 出血组患者息肉＞3.0 cm、无蒂息肉患者比例明显高于未出血组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

2.3 摘除后急性出血危险因素分析 Logistic 回归分析结果显示，收缩压(OR = 5. 567)、舒张压(OR =2.274)、总胆固醇(OR = 1. 564)、甘油三酯(OR =1.957)、低密度脂蛋白(OR=2.196)、息肉大小(OR =3.643)、息肉类型(OR =3.945)是息肉摘除后急性出血的危险因素(见表3)。

表2 患者息肉大小、形状、治疗方法、分布及组织学分型比较Tab 2 Comparison of treatment method，polyp size，shape，and histological type and distribution site in patients

续表2

表3 息肉摘除后急性出血危险因素Logistic 回归分析Tab 3 Logistic regression analysis of acute bleeding risk factors after removal

3 讨论

目前治疗结直肠息肉的主要方法有高频电凝电切除术、EMR 等，研究显示内镜下结直肠息肉摘除术的主要并发症为出血，随着内镜术的发展，目前内镜摘除息肉后出血的发生率逐年下降，但出血仍对手术的成功率有重要影响［5］。息肉摘除术后并发的出血按照出血的时期分为急性出血与迟发性出血两种，其中急性出血是指术中或术后1 h 发生的出血，迟发性出血是指术后1 h 后发生的出血。研究显示出血发生时间的早晚与出血量存在一定相关性，术中或术后1 h 内极易出现大出血［6］。本研究结果显示，收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、息肉大小、息肉类型为摘除后急性出血的危险因素。息肉蒂部有大血管，且息肉的直径＞2 cm 及蒂直径＞5 cm 的情况下，患者更容易发生出血。若出血量少，可局部喷洒凝血酶进行止血，若是搏动性出血，可使用尼龙绳结扎息肉蒂部。若大量出血，应及时进行肠镜检查，寻找出血原因，进行内镜下止血，如果止血失败，应及时送外科手术治疗。

相关研究显示，息肉的直径及蒂的直径越大，越容易出血，可能是因为息肉及蒂的直径越大，其中供血的血管越粗，摘除后越容易出血，血脂对出血可能性的影响可能与血脂对血管的影响相关，血脂越高，特别是低密度脂蛋白水平越高，动脉硬化的可能性越高，动脉韧性下降，息肉摘除后越容易出现急性出血［7］。本研究结果提示血压、血脂、息肉大小、息肉类型均为结直肠息肉经内镜下摘除后急性出血的危险因素。

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