肝硬化门静脉高压脾切除术后血栓形成的相关因素分析

洪 文，赵晋明，丛 鹏

新疆医科大学第一附属医院消化血管外科，新疆 乌鲁木齐830054

肝硬化门静脉高压症(portal hypertension，PH)是指由肝脏组织过度纤维化而门静脉系统压力增高所引起的一系列症候群，是常见病和多发病［1］。目前其首选的外科治疗手段是脾切除联合贲门周围血管离断术。而门静脉血栓的形成(portal vein thrombosis，PVT)是肝硬化门脉高压患者行脾切除术后发生的较严重的并发症之一。患者术后门静脉系统血栓的形成率可达到22.2% ～37.5%［2］。由于PVT 形成后大多数患者不易出现临床症状，治疗不及时，治疗效果不佳，可能会导致严重危及生命的后果［3］。因此寻找门静脉系统血栓形成的影响因素及找出较敏感的早期诊断指标对预防门静脉系统血栓形成和早期治疗PVT有重要的临床意义。本文回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2009 年3 月-2013 年5 月收治的肝硬化门静脉高压症行脾切除术的318 例患者的临床资料，研究PVT 与各项因素之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009 年3 月-2013 年5 月住院行肝硬化门静脉高压行脾切除的患者318 例，年龄18 ～88 岁，平均(52.68 ±12.97)岁，男201 例、女117 例;汉族118 例、维族85 例、回族23 例、哈萨克族69 例，其他23 例。所有患者均符合肝硬化门静脉高压的诊断标准。其中乙肝肝硬化门脉高压183 例、丙肝肝硬化66 例、酒精性肝硬化61 例、自身免疫性肝病引起的肝硬化8 例。根据术后是否发生血栓将患者分为血栓组89 例和非血栓组229 例。

1.1.1 纳入标准［4-5］:(1)术前诊断为肝硬化门静脉高压症的患者，经胃镜检查证实存在食管胃底静脉曲张，当静脉曲张达到中、重度(曲张静脉直径＞5 mm)或见红色征(曲张静脉表面樱桃红样、鞭痕样或血泡样改变)时行食管静脉套扎+胃底静脉硬化剂注射治疗。(2)符合脾切除术的手术指征:WBC ＜3 ×109/L和(或)PLT ＜30 ×109/L，经术前评估，可耐受手术，且患者及家属同意行脾切除术者［6］。

1.1.2 排除标准:(1)肝硬化合并肝癌及其他恶性肿瘤患者;(2)术前已经有血栓形成及其他凝血功能异常的血液病患者;(3)其他原因需要进行抗凝治疗的患者;(4)术前存在全身重要器官功能不全者。

1.2 研究方法 术前及术后1 个月内检测患者血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量、D-二聚体、血胆固醇，并检测门静脉系统血流速度、门静脉系统直径、门静脉压力等。

1.2.1 检测方法:于术前1 d、术后4 周内(分别为术后第3 天、第9 天、第15 天及第21 天)分别检测有无PVT 形成及门静脉直径和门静脉血流流速，并检测血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量及D-二聚体、血胆固醇等指标。使用彩色多普勒超声和磁共振对门静脉系统血管成像及对门静脉直径以及门静脉血流流速进行测定，测量位置在肠系膜上静脉与脾静脉汇合点至门静脉左右分叉的中点，每个参数测定2 次，取平均值。

1.2.2 PVT 的诊断标准［7］:主要依靠影像学检查进行诊断。血栓形成的超声学表现为二维超声检查时显示管腔内有低回声或等回声光团;彩色血流图则显示血流充盈缺损或断流。所有患者均在术后1 周、出院前行腹部彩色多普勒超声检查，必要时辅助腹部CT检查。两次检查中任何一次门静脉主干、左右支、脾静脉及肠系膜上静脉或下静脉任何部位出现血栓均诊断为PVT。

1.3 统计学分析 所有数据均使用SPSS 20.0 进行录入及统计分析，计数资料使用率进行描述，行χ2检验，计量资料用±s 表示，两两比较行t 检验，多组比较使用方差分析，影响因素分析使用Logistic 回归分析，检验水准α = 0. 05，P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PVT 组和NPVT 组患者一般资料比较 肝硬化门脉高压患者行脾切除术后血栓发生率为27. 99%(89/318)，PVT 组患者体质指数明显高于NPVT 组，PVT 组患者中合并糖尿病者比例明显高于NPVT 组，差异具有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

2.2 PVT 组和NPVT 组术后各检测指标比较 术后两组患者血小板计数、D-二聚体含量比术前增多，门脉压力减少。PVT 组患者术后门脉血流速度较术前明显减慢，门静脉直径缩小，差异均有统计学意义(P ＜0.05);术后PVT 组血小板计数、D-二聚体含量高于NPVT 组，门脉血流速度低于NPVT 组，差异均有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

2.3 影响血栓发生的Logistic 回归分析 将是否发生血栓作为因变量，表1 及表2 中PVT 组与NPVT 组比较差异有统计学意义的指标作为自变量进行Logistic 回归分析，结果显示，是否合并糖尿病、门脉血流速度、D-二聚体含量与门静脉血栓形成有关(见表3、表4)。

3 讨论

近年来，肝硬化门静脉高压患者行脾切除术后PVT逐渐上升，已成了临床医生高度重视的问题之一。本研究结果显示，肝硬化门脉高压患者接受脾切除联合贲门周围血管离断术后患者PVT 发生率较高(27.99%)，PVT 通过不完全的血管阻塞形式减少门静脉血流量，加重肝功能的损伤，使门静脉压力进一步升高，进而引起食管胃底静脉曲张，增加消化道出血的可能性，另一方面PVT 通过阻止消化道静脉血的回流，导致肠坏死而危及生命。因此，找出门静脉血栓形成的影响因素，及其血栓形成机制并做出相应的预防处理措施是探讨的重点。

表1 两组患者临床资料比较Tab 1 Comparison of the clinical data between two groups

表2 两组患者术前、术后各检测指标比较(±s)Tab 2 Comparison of the monitoring indicators between two groups(±s)

表2 两组患者术前、术后各检测指标比较(±s)Tab 2 Comparison of the monitoring indicators between two groups(±s)

注:与NPVT 组术后比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

血小板计数(×109)凝血酶原间(s)D-二聚体(mg/L)门静脉血流速度(cm/s)门静脉压力(cmH2O)门静脉直径(cm)3 24.22 ±6.08 1.44 ±0.13术后 432.11 ±101.34* 12.23 ±1.21 16.32 ±4.23＊＊ 8.32 ±1.09* 9.21 ±2.11 1.01 ±0.07 P 值 0.000 0.231 0.000 0.014 0.002 0.040 NPVT 组 术前 58.23 ±14.12 12.12 ±1.11 1.01 ±0.43 12.33 ±2.34 22.65 ±8.09 1.32 ±0.11术后 220.20 ±98.21 11.34 ±0.98 10.21 ±2.11 13.04 ±3.06 10.22 ±3.14 1.22 ±0.15 P 值PVT 组 术前 59.21 ±15.33 13.23 ±1.09 1.34 ±0.65 13.12 ±3.2 0.000 0.148 0.000 0.105 0.007 0.012

表3 Logistic 回归分析变量赋值表Tab 3 The variable assignment table of Logistic regression analysis

表4 Logistic 回归分析结果Tab 4 The result of Logistic regression analysis

3.1 影响肝硬化门脉高压脾切除术后患者血栓形成的独立因素分析 本次研究的多因素回归分析结果显示，排除其他混杂因素的作用后，影响血栓形成的独立因素为是否合并糖尿病、门静脉血流速度与D-二聚体含量。

合并糖尿病:本研究结果显示，是否合并糖尿病是影响患者血栓形成的一个独立因素，合并糖尿病的患者发生血栓的几率高于未合并糖尿病的患者，陈小刚等［8］研究结果也认为合并糖尿病与血栓形成有极大关系。过高血糖浓度可以损伤血管内皮，而且糖尿病患者体内较低的胰岛素水平大大降低了本来由胰岛素承担的舒血管等调节作用，进而促进PVT 的形成。同时大多数合并糖尿病的肝硬化门脉高压患者也伴有高血脂症、高血压、肥胖等血栓形成危险因素［9］，高甘油三酯(TG)、高胆固醇及高密度脂蛋白减少均能降低血管内皮细胞功能及血管弹性指数、激活凝血因子和血小板聚集，导致血栓形成［10］。

门静脉血流速度:本研究结果显示，门静脉血流速度是影响患者血栓形成的一个独立因素，门静脉血流速度越慢其发生血栓可能性越大。血流动力学改变、血管内皮损伤、血液黏度的改变是血栓形成的基础机制［11］。肝硬化门静脉高压导致脾功能亢进、脾脏肿大、门静脉回流血量多，所以脾切除后回流至门静脉的血量将会锐减，门静脉血流速度减慢，且脾切除术后脾静脉是盲端，术中钳夹等可损伤脾静脉内膜，从而激活凝血系统，促使血小板黏附并蔓延至门静脉主干，形成血栓。

D-二聚体含量:本研究结果显示，D-二聚体含量＞10 mg/L 的患者血栓发生几率高于D-二聚体含量＜10 mg/L 患者，且PVT 患者术前D-二聚体含量高于NPVT 患者术前含量，与卢翔等［12］的研究结果相似。D-二聚体是交联纤维蛋白进行纤溶作用后的复合物，提示机体凝血及纤溶过程活跃，所以D-二聚体含量的增高可以证明机体内有血栓的形成和溶解过程的发生。多个研究显示D-二聚体作为血液凝结状态的指标具有非常强的特异性［13］，对早期诊断PVT 及判断术后患者的预后有积极的作用。

3.2 其他可能影响肝硬化门脉高压脾切除患者术后血栓形成的因素 本次研究单因素分析结果显示，肝硬化门脉高压脾切除术后PVT 组患者的体质指数、血小板计数高于NPVT 组，PVT 组患者术后门静脉直径小于术前。提示上述3 个指标是影响肝硬化门脉高压脾切除患者术后血栓形成的可能因素，体质指数较高的患者罹患高脂血症、糖尿病等几率越高，这些是造成PVT 的重要因素。其次肝硬化门脉高压患者脾功能的亢进，外周血小板破坏较多，脾切除后导致血液中血小板计数急剧升高，血液呈高凝状态。笔者认为术后门静脉直径较术前缩小较明显的患者会导致血流速度缓慢，易形成血栓。

综上所述，肝硬化门脉高压患者接受脾切除术后PVT 的发生率较高。血栓形成可能与体质指数、血小板计数及门静脉直径变化有关，多因素筛查显示合并糖尿病、术后门静脉血流缓慢及D-二聚体含量升高的患者是影响PVT 发生的独立危险因素，因此要对上述患者提高重视。目前研究显示，影响肝硬化门静脉高压患者脾切除术后形成血栓较公认的因素是脾脏大小［8］，其余门静脉直径、肝功能分级［10］、手术时间、术中出血量［14］、术后血小板升高等，与本研究结果有一定的出入，是否和样本选择有关，需要进一步研究。

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