原发性干燥综合征误诊原因分析

唐 倩，李志勇（重庆医科大学附属永川医院内分泌科，重庆永川402160）

原发性干燥综合征（primary sjogren syndrome，PSS）是一种好发于女性的、起病隐匿的慢性渐进性结缔组织病，其病理特点是灶性淋巴细胞浸润腺体，导致腺体破坏、分泌减少，其临床表现复杂，发病初期常无特异性表现，以唾液腺及泪腺症状为主，呼吸系统、消化系统、皮肤、阴道等外分泌腺均可受累，临床上极易导致误诊和漏诊。据统计，PSS 在我国人群的患病率为0.33%～0.77%，近年来仍有增长趋势[1-2]，国内目前报道的误诊病例不断增多，但仍以个案报道为主。本文对PSS 误诊状况进行了探讨，经检索后共筛选出误诊文献36 篇，涉及PSS 误诊患者419 例，旨在加强临床医生对该病的认识，提高该病的诊治水平，降低误诊、漏诊率。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准 纳入有关PSS 误诊研究、数据资料较完整、研究方法合理的病例研究报告。排除重复发表或数据资料重复、数据资料不完善、存在发表性偏倚及综合评价后可信度较差的文献，并剔除综述、汇总分析。

1.2 方法

1.2.1 检索策略 以“干燥综合征”为关键词，通过计算机分别检索2005～2015 年中国期刊网（http：//www.cnki.net）、维普数据库、万方医学数据库收录的公开发表的所有与PSS 有关的国内文献，然后以“误诊”为关键词进行第2 次检索。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0 统计软件对2005～2015 年符合要求的36 篇PSS 误诊文献资料中患者的一般情况、诊断方法、误诊疾病等进行统计，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

共检出中文文献102 篇，排除重复文献，检查原文，并对资料的真实性（受各种偏倚因素的影响）及实用、推广价值，即对资料的内在真实性（internal validity）、外在真实性（generalizability）等进行系统评价（systematic review），共36 篇文献[3-38]被纳入本研究。

2.1 一般情况 36 篇文献中共报告419 例PSS 患者。其中396 例对年龄进行了准确的描述，323 例对性别进行了准确的说明，其中男33 例，女290 例，男女比例为1∶8.79，与文献报道的患病性别比例相近[39-40]；年龄8～70岁，平均42.19 岁。12 篇文献[3-4，13，15，22-25，30-31，33，36]对 患者 误诊时间作了描述，为1 个月至32 年，平均4.19 年。患者涉及内科、外科、儿科、急诊科、皮肤科等科室。

2.2 诊断方法 按照2002 年PSS 国际分类（诊断）标准[41]，本研究419 例患者均确诊为PSS。

2.3 经治疗后转归 文献中报道62 例经确诊患者通过积极治疗后症状缓解。仅1 例因继发感染死亡[29]。

2.4 文献报道医院级别及患者数 省级医院（包括医学院校的附属医院及省级或以上级别医院）报道文献11 篇（30.560%），合计137 例（32.700%），地、市级医院16 篇（44.400%），患者151 例（36.040%），县级（含县级市）医院5 篇（13.900%），病例61 例（14.600%），乡镇、厂矿职工医院1 篇（0.030%），患者2 例（0.005%），其他医院1 篇（0.030%），患者67 例（0.160%）。

2.5 误诊疾病构成情况 419 例PSS 误诊患者误诊疾病多达60 余种，其中有21 例确诊前曾被误诊为2 种以上的疾病。其中误诊为类风湿关节炎82 例次（19.6%），占误诊疾病的首位；误诊为过敏性紫癜32 例（7.6%），为第2 位；其他依次为低钾性麻痹30 例（7.2%）、皮肤瘙痒28 例（6.7%）、肺间质纤维化26 例（6.2%）、慢性肝炎25 例（6.0%）、腮腺炎23 例（5.5%）等；首位误诊疾病的构成比均明显高于其余误诊疾病构成比，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.6 确诊时临床表现及实验室检查情况 确诊时临床表现及实验室检查阳性病例数及阳性比例，抗SSA 抗体阳性率最高（70.9%），其次为ANA 抗体阳性率（69.3%）、类风湿因子（RF）阳性率（60.5%），见表2。

表1 PSS 误诊疾病构成比比较（n=419）

表2 PSS 误诊患者临床表现及实验室检查情况（n=309）

2.7 特检异常情况确诊时特检异常阳性例数及阳性率比较 见表3。

表3 PSS 误诊患者特异性检查

3 讨 论

误诊疾病种类的主要变化为误诊疾病种类增多，1993～2004 年误诊疾病仅为20 余种，而近10 年误诊疾病多达60 余种，为过去的3 倍，说明PSS 的临床表现多样，不容易引起医生的重视。而且，发表误诊文献的数量显著增多，近10 年检索出了36 篇误诊病例研究报告，累计报告病例数419 例，而过去10 年间检索出误诊病例研究报告17 篇，涉及患者223 例。每年发表PSS 相关文献与误诊文献数量逐年增多。这说明PSS 及其误诊已引起我国广大医生的重视。

PSS 为多发于女性的常见风湿病之一，但由于该病是一种系统性疾病，可出现多部位、多系统损害，临床表现复杂多样，临床上漏诊、误诊率相当高，现将临床漏、误诊原因分析如下：（1）患者早期口、眼干燥症状较轻时，未重视，当出现皮肤瘙痒、紫癜、不明原因关节痛或肌无力等非典型症状或其他器官损伤就诊时，非专科医生对该病认识不足，很难考虑到该病。（2）本病首位误诊疾病为类风湿关节炎，主要原因为RF 阳性率高，据国内文献报道，PSS 患者类风湿因子阳性率高达61%[42]，与本研究RF 阳性率60.5%相近，临床上对RF 认识不足，导致RF 阳性PSS 误诊为类风湿关节炎。（3）基层医院医疗条件有限，不具备行原发性干燥综合征的血自身抗体检测、唾液腺ECT 检查、唇腺活检及眼干征的检查的条件。（4）本病患者最多见于女性，在临床上容易忽视男性患者，从而导致男性患者更易误诊。

提高PSS 患者的检出率仍需从诊断上着手，本研究确诊的163 例PSS 患者中，其唇腺活检阳性率为87.1%，接近于多数文献中报道的数值[43-44]。另有文献报道联合唇腺活检、抗SSA/SSB 抗体疾病检出率为94.1%，明显高于单纯唇腺活检或抗SSA/SSB 抗体单项阳性的疾病检出率[45]。国外已有文献报道唾液腺超声（SGUS）作为一种非侵入性检查应用于PSS 患者早期诊断[46-47]，有利于进一步提高PSS 患者检出率，降低误诊、漏诊率。

国外研究显示，（1）PSS 患者45%有抗中性粒细胞抗体[48]，本研究中仅发现4 例，有待大样本进一步验证。（2）PSS 血液系统受累以白细胞减少最常见，占14%～42%[49-50]，本研究中白细胞降低仅7.7%，仍需大样本检验。

大量研究表明，早期给予正确的治疗可使大多数患者的病情改善，PSS 预后相对较好。因此，该疾病早期诊断尤为重要，为提高PSS 首次确诊率，应加强临床医生对该病的认识和警惕性，尤其对以下几类患者尤其值得警惕：原因不明的长期口眼干燥患者，反复发热，关节肿痛者，长期尿pH＞7，伴低血钾或乏力者，反复发生的腮腺肿大者，紫癜样皮疹者，非病毒性慢性肝炎者，肺纤维样变者，血细胞减少者，有多系统受损者。对疑诊PSS 应积极行抗SSA/SSB 抗体、Schirmer 试验、腮腺造影、唾液腺流率/唾液腺ECT、唇腺活检予以确诊，最终提高PSS 的诊治水平。

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