中老年患者呼吸机相关性肺炎危险因素

中老年患者呼吸机相关性肺炎危险因素

郑辉才邢崇浩

(海南农垦三亚医院呼吸内科，海南三亚572000)

关键词〔〕呼吸机相关性肺炎；机械通气

中图分类号〔〕R563.1〔文献标识码〕A〔

第一作者：郑辉才(1979-)，男，主治医师，主要从事呼吸内科疾病研究。

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气(MV)的常见并发症〔1〕。随着MV在重症监护病房(ICU)的广泛应用，大大提高了患者的存活率，但是MV治疗过程中常伴随多种并发症，其中危害较大的是VAP〔2〕。为此，本研究旨在探讨影响VAP发病的危险因素。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性调查2010年1月至2012年9月我院呼吸内科进行MV治疗≥48 h并且具备完整临床资料的218例病例，其中符合华医学会呼吸学会医院获得性肺炎诊断及治疗指南〔3〕的VAP病例有65例(29.8%)；年龄36～92〔平均(56.7±15.2)〕岁；原发性疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，外伤19例，脑血管意外11例，急性呼吸窘迫综合征4例，肺阻塞3例，肺癌2例，支气管哮喘2例，格林-巴利综合征1例。微生物检出情况：革兰阴性杆菌42例(64.6%)，分别为肺炎克雷伯菌17例、铜绿假单胞菌11例、嗜麦芽窄食单胞菌7例、脑膜炎败血黄杆菌4例，肺炎克雷伯菌2例，鲍曼不动杆菌1例；革兰阳性杆菌16例(24.6%)，分别为草绿色链球菌8例、肺炎链球菌5例、金黄色葡萄球菌2例、链球菌1例；真菌感染7例(10.8%)，分别为白色假丝酵母菌4例、克柔假丝酵母菌2例、光滑假丝酵母菌1例。两组资料见表1。

1.2VAP纳入标准〔4〕①机械通气时间48 h后，肺部X片出现新增的、持续的渗出性改变的肺泡浸润；②出现肺部感染症状或者体征〔比如发热、外周白细胞计数(WBC)增多〕；③气管内出现脓性分泌物或气管支气管分泌物涂片革兰染色可发现细菌；④肺部实变或肺部闻到湿性啰音；⑤WBC>10×109/L；⑥气管支气管吸引物培养阳性。

1.3研究方法在MV 48、72、96 h后各做痰培养1次，根据临床和痰液情况来复查痰培养。对痰标本进行病原学检测，取样时无菌吸管经过气管导管来采集呼吸道分泌物，然后置入无菌容器内送检。自行设计《中老年呼吸机相关性肺炎危险因素调查表》，由专科医生对病例回顾性调查，记录病例的性别、年龄、COPD、气管切开、再插管、早期抗生素使用、糖皮质激素使用、H2受体拮抗剂、MV时间、急性生理和慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)、胸腔引流、机械辅助排痰、留置胃管等资料，研究变量及赋值为：应变量y非VAP=0，yVAP=1;性别男=1，女=2；年龄<60岁=0，≥60岁=1；COPD否=0，是=1；气管切开否=0，是=1；再插管否=0，是=1；早期抗生素使用否=0，是=1；糖皮质激素使用否=0，是=1；H2受体拮抗剂否=0，是=1；胸腔引流否=0，是=1；机械辅助排痰否=0，是=1；留置胃管否=0，是=1。

1.4统计分析采用SPSS13.0软件进行单因素非条件Logistic回归分析、多因素Logistic回归和逐步回归分析。

2结果

2.1中老年VAP单因素分析年龄、COPD、气管切开、再插管、早期抗生素使用、H2受体拮抗剂、MV时间、APACHE-Ⅱ、留置胃管为有显著差异的变量，见表1。

2.2中老年VAP多因素分析将单因素分析有意义的9个变量纳入进行多因素非条件Logistic回归分析，模型筛选采用逐步回归法，最后进入模型的变量有5个：COPD、再插管、早期抗生素使用、机械通气时间、APACHE-Ⅱ均为危险因素，再插管发生VAP的风险性是没有进行再插管的3.089倍。早期抗生素使用，在进行MV前的48 h内使用抗生素其发生VAP的风险性是未使用的4.604倍。见表2。

表1 影响中老年VAP单因素Logistic回归分析结果

指标VAP组(%)(n=65)非VAP组(%)(n=153)回归系数标准误Waldχ2值P值风险比95%置信区间性别女/男19/4663/90-0.4800.2822.8900.0890.6190.356～1.076年龄≥60岁/<60岁31/3438/1150.8930.26911.0130.0012.4441.442～4.142COPD是/否23/4228/1250.9190.3377.4410.0062.5061.295～4.849气管切开是/否18/4724/1291.3480.6803.9250.0483.8501.015～14.610再插管是/否21/4420/1331.3390.42310.0300.0023.8141.666～8.734早期抗生素使用是/否48/1750/1031.7740.31431.9770.0005.8923.186～10.896糖皮质激素使用是/否13/5219/1340.5620.4812.2410.1341.7540.811～2.697H2受体拮抗剂是/否12/5313/1400.7390.3594.2290.0402.0941.035～4.237MV时间(d)12.5±4.75.4±2.11.1050.69215.7490.0003.0191.663～4.376APACHE-Ⅱ评分(分)25.4±6.818.2±4.31.3560.83815.0570.0003.8812.238～5.523胸腔引流是/否5/6010/1430.1400.5650.0610.8041.1500.380～3.482机械辅助排痰是/否18/4758/95-0.4700.3371.9490.1630.6250.323～1.209留置胃管是/否36/2930/1231.4430.27727.0910.0004.2342.459～7.291

表2影响中老年VAP多因素Logistic回归分析结果

指标回归系数标准误Waldχ2值P值风险比95%置信区间COPD0.8580.6045.9600.0152.3581.175～3.542再插管1.1280.9327.0830.0083.0891.263～4.916早期抗生素使用1.5271.25914.2690.0004.6042.137～7.072MV时间(d)0.4710.2969.3130.0021.6021.021～2.182APACHE-Ⅱ评分1.1040.72211.0590.0013.0161.601～4.431常量-5.0881.63047.6840.000

模型检验：χ2=68.246，P<0.01

3讨论

VAP是患者进行呼吸机MV治疗48 h后肺部受到病原菌感染而导致的严重并发症之一〔5〕。文献研究报道显示VAP发病率为9%～70%，病死率高达30%～50%〔6〕。VAP发病主要是由于气管MV破坏了呼吸道的自然防御机制，由于环绕气管插管气囊部位聚积的分泌物和细菌进入下呼吸道，从而损伤纤毛上皮黏液系统，降低了该系统的清除能力，影响分泌型IgA的功能，再加上无菌操作不严格，吸痰时负压过大，湿化不足等机械性创伤，使呼吸道黏膜屏障功能进一步下降〔7〕。由于老年人群的免疫功能有所下降，肺部原发性疾病致使肺顺应性降低，会使得VAP发病率明显增加；细菌吸入特别是革兰阴性杆菌吸入下呼吸道是VAP发病的重要因素。

COPD患者的呼吸系统结构、功能发生了改变，导致痰液淤积，病菌不能随着痰液排出呼吸道，从而导致VAP的发生。本研究结果与李丽珍等〔8〕报道的结果相似。气管再插管为细菌提供了进入下呼吸道的机会，又是细菌繁殖的场所，细菌在插管表面形成生物膜，导致细菌不受抗菌药物或机体的防御作用；MV前抗生素的使用，可杀灭敏感的非致病菌，导致致病菌的涌入并大量繁殖，使ICU患者的病情加重、免疫力下降或受到抑制，细菌耐药性发生改变，从而导致VAP发病概率的增加。MV时间越长，其发生VAP的风险性越大，这可能由于人工气道的构建破坏了正常生理防疫屏障，时间越长，分泌物淤积的机会越大，细菌越容易进入支气管组织引起感染。随着APACHE-Ⅱ的增加其发生VAP的风险越大；APACHE-Ⅱ是反映疾病的严重程度，为VAP发病的独立危险因素。

根据VAP发病的临床流行病学调查研究结果，现制定全面降低由于MV导致VAP发病的预防对策，具体包括〔9，10〕：①加强呼吸道/气道管理，施行严格的ICU管理制度和无菌操作制度，及时清除气管导管的分泌物和冷凝水，加强气管导管气囊之间的分泌物引流。②严格控制抗生素的使用，由于抗生素的滥用，使得细菌耐药株的增加，杀灭敏感的非致病菌，促使病原菌的繁殖，需要使用抗生素的应早期根据实际病情选择合理的抗生素，进行对症下药。③尽量缩短MV时间、尽早拔管，每2 h翻身1次，并且给予胸背部扣拍或振动，确保做到有效吸痰。④做到正确吸痰，减少误吸，可抬高床头，鼻饲时注意鼻饲量循序渐进、先吸痰后鼻饲等方法减少胃内容物反流的机会。⑤加强综合支持治疗，提高机体免疫防疫功能，保证足够的热量，必要时可以用血浆、丙种球蛋白等提高中老年机体的免疫力。

4参考文献

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9尹汉明.老年机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防措施〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(19)：4303-4.

10马小彬，李素清，陈亚静，等.纤维支气管镜在预防老年呼吸机相关性肺炎患者中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(22)：4989-90.

〔2013-08-19修回〕

(编辑赵慧玲/张慧)