皮-肌反射在节段性按摩法治疗脑卒中偏瘫疗效评定中的作用

皮-肌反射在节段性按摩法治疗脑卒中偏瘫疗效评定中的作用

吴成吉邹春颖董淑欣黄作义

(佳木斯大学附属第一医院神经四科，黑龙江佳木斯154002)

摘要〔〕目的探讨皮-肌反射(CMR)变化对节段性按摩法治疗脑卒中偏瘫的疗效评定及其临床意义。方法180例脑卒中偏痪患者随机分为治疗组和对照组，对照组进行常规治疗及康复训练，治疗组在此基础上采用节段性按摩疗法。两组患者均于治疗前后采用Barthel指数、简式Fugl-Meyer评价法及CMR测试。结果治疗组与对照组Barthel指数和Fugl-Meyer积分均显著增高，但治疗组增高幅度显著大于对照组(P<0.05)；两组中显效者出波率最高，短潜伏期下降波(I1)、长潜伏期上升波(E2)、CCT显著缩短,E2/短潜伏期上升波(E1)显著增加，但治疗组变化幅度均大于对照组(均P<0.05)。结论节段性按摩是治疗脑卒中偏瘫的有效方法，治疗前后CMR发生了显著变化，CMR可作为脑卒中偏瘫疗效评价的客观指标。

关键词〔〕节段性按摩法；脑卒中；偏瘫；皮-肌反射

中图分类号〔〕R493；R743.33〔文献标识码〕A〔

通讯作者：黄作义(1963-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事脑血管病预防与治疗的研究。

第一作者：吴成吉(1977-)，男，硕士，主治医师，主要从事脑血管病预防与治疗的研究。

皮-肌反射(CMR)监测的神经传导通路为脑卒中偏瘫损伤的主要通路，脑卒中偏瘫时一定会出现CMR的变化。偏瘫是脑卒中存活者最常见的中枢神经系统损伤，伴有不同程度的运动功能障碍，多采用作业疗法。目前，脑卒中偏瘫的疗效评估多采用美国国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)法、Barthel指数评定和Fugl-Meyer评价法，尚缺乏客观的方法。本文旨在用CMR方法，对作业疗法配合节段性按摩法治疗脑卒中偏瘫的疗效进行客观评定。

1对象与方法

1.1对象选取2010年6月至2013年6月本院收治的180例脑卒中偏瘫患者，男102例，女78例；平均年龄(60±10)岁。出血性脑卒中68例，梗死性脑卒中112例，病程15～30 d。纳入标准：(1)首次发病；(2)符合全国第4届脑病会议制定的诊断标准〔1〕，经头部CT或磁共振成像(MRI)检查明确诊断。将全部病例随机分为治疗组(作业法+节段性按摩)和对照组(作业法)各90例。治疗组男54例，女36例；平均年龄(61±11)岁；左侧偏瘫51例，右侧偏瘫39例。对照组男48例，女42例；平均年龄(60±10)岁；左侧偏瘫48例，右侧偏瘫42例。

1.2方法在常规治疗与护理基础上，对照组进行常规运动训练，治疗组在进行常规运动训练的同时加用节段性按摩疗法。两组均接受康复训练，病情早期：良肢位护理，定时翻身，病情稳定期：进行翻身训练，坐位、立位平衡训练，日常生活活动训练，作业疗法等。根据偏瘫的不同阶段和患侧肢体的功能状况循序渐进地进行。治疗组在以上基础上采用节段性按摩疗法进行康复，节段性按摩法是从骶部到颈部的按摩，同时也按摩肩胛外缘、臀部、肩胛周围和肋间隙；偏瘫上肢按摩颈胸部。偏瘫下肢按摩腰骶部。治疗顺序为推摩法→移动法→推摩法→钻法→推摩法→锯法→推摩法→牵拉法→振颤法。治疗3～5次，以有发热感、而无疼痛感为度。移动法：用拇指指面或中指指面上下移动。按摩一侧时，另一侧则起支撑作用。按摩脊柱棘突两侧，手指尽力触及椎间隙，并在此部位进行冲击运动。钻法：拇指与其余四指分居脊柱两侧，用拇指或中指在脊神经根出口处做环状或螺旋状运动。作用以有足够强度、足够深度、无痛性为度。从一个脊髓节段至另一脊髓节段。按摩手指与支撑手指同时移动。锯法：双手横跨脊椎棘突，两手指间形成按摩区的皮肤突起，双手做拉锯运动，一个水平进行1～2次后，上移一个水平重复进行。牵拉法：用一手的两个手指，常是食、中指沿脊柱两侧从骶部直到颈部以同等速度进行牵引的方法。为了作用有力，可用另一手增加负荷。节段性按摩法一般以振颤法结束。肌张力增强以轻揉的振颤法结束。肌张力低下进行强烈振颤。脊柱节段性按摩及其他区域按摩均在相应部位振颤。按摩肋间肌顺序同前，或沿肋间肌走向进行揉搓。本治疗方法20～30 min/次，1次/d,20 d为1个疗程，可连续2、3个疗程。操作要领：按摩时手法要柔和，活动幅度不宜过大，应≤90°。

1.3疗效评定根据1996年制定的《中风病诊断与疗效评定标准》判定疗效。两组患者均在入院前及出院前采用Barthel指数评定其日常生活能力，采用简式Fugl-Meyer评价法评测患者运动功能情况，入院前、出院前评定由同一人员完成。采用日本光电公司生产的MEB-5304K诱发电位测定仪测定CMR，所用参数、电极安放、测试方法参照文献〔2〕。

1.4统计学方法应用SPSS19.00软件行分χ2检验或t检验。

2结果

2.1两组临床效果比较治疗组显效22例，有效62例，无效6例，总有效率93.3%；对照组显效15例，有效58例，无效17例，总有效率81.1%，两组差异显著(P<0.05)。

2.2Barthel指数和Fugl-Meyer积分的变化两组患者治疗前的Barthel指数和Fugl-Meyer积分比较差异无显著性意义(P>0.05)；出院时两组两项指标均较入院前改善，但对照组改善幅度小于治疗组(P<0.01)。见表1。

组别 Barthel指数 Fugl-Meyer积分 治疗前出院治疗前出院治疗组34±971±1524±2067±27对照组36±1050±1222±2137±24t/P值0.81/>0.055.99/<0.010.38/>0.054.55/<0.01

2.3两组治疗前后CMR的变化治疗前，两组患者各项指标均无显著性差异(P>0.05);治疗后，两组患者短潜伏期下降波(I1)、长潜伏期上升波(E2)、CCT均显著缩短，E2/短潜伏期上升波(E1)增加；治疗组变化幅度均大于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.4两组波的出现与疗效两组患者中显效患者出波率最高，高于有效和无效患者。见表3。

组别 I(L) E(L) CCT E2/E1(A) 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组33.27±2.2026.41±1.531)3)45.78±3.5438.42±3.572)3)33.27±2.2036.41±1.532)3)45.78±3.5448.42±3.571)3)对照组36.73±3.1132.91±3.3344.80±3.7341.63±2.5036.73±3.1132.91±3.3344.80±3.7341.63±2.50

与治疗前比较：1)P<0.05,2)P<0.01；与对照组比较：3)P<0.05

表3两组治疗前后波的出现与疗效(n)

治疗效果I1+E2E2I1+E2I1E2治疗组I1+E2E2I1+E2I1E2对照组显效61060887.50%6950673.33%有效61241661.11%61141558.82%无效1301025.00%1401020.00%

3讨论

按摩(亦称推拿)是指以医生的手运用科学原理和专门手法施术于患者体表部位，达到一定治疗效果的方法。节段性按摩法通过反射性刺激脊髓的节段性装置，感受装置包括皮肤的一定区域、肌肉、肌腱、韧带的感受器，使脊柱肌的营养和血供同时得到改善；同时亦能间接影响中枢神经系统的活动〔3〕。本研究结果说明，节段性按摩可显著提高脑卒中偏瘫患者治疗有效率，其机制可能是在康复训练基础上通过增强患侧的感觉刺激输入，降低了患者对偏瘫肢体的忽略现象；另一方面通过偏瘫肢体、关节的无痛范围活动，既防止关节活动范围低下，又促进了患肢的血液循环。节段性按摩法治疗前后CMR的变化客观地说明，该法既可促进神经纤维髓鞘的形成，使中枢传导功能增强，又可建立新突触联系，形成新的通路，恢复正常的传递功能，促进皮层内出现和完善调节各种动作的代表区，从而促使未受损的神经代偿已丧失的功能，达到治疗的目的。

本研究表明CMR的变化与疗效有着密切的关系。CMR是皮肤刺激在肌电活动中产生的反射波，由于机体从出生到成人CMR各波的出现、振幅和潜伏期皆呈现有规律的趋于成熟的变化过程，CMR反映周围及中枢神经系统髓鞘化程度，上运动神经元的发育及其与下运动神经元的连接情况，在成人手、前臂和下肢肌随意、稳定收缩时，以普通电刺激作用于指(趾)神经，可在持续的肌电活动中产生3相反射波。首先为E1，接着为I1，而后为E2〔2〕。E2、I1起源于脊髓，其大小有赖于皮质脊髓束下行通路的兴奋作用。所以CMR是探测运动发育延迟、脊髓和经皮质通路病变的有效手段，可间接反映α与γ运动神经元的机能状态〔4〕，E2起源于大脑，有赖于后索、皮层感觉-运动区和锥体束的完整。对脑卒中偏瘫患者治疗前后CMR的变化结果说明，CMR可作为脑卒中偏瘫疗效判定的客观方法之一。

脑卒中患者发病后，中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组的能力〔5〕。节段性按摩法可促进神经纤维髓鞘的形成，建立新突触联系，增强中枢传导功能。CMR反映周围及中枢神经系统髓鞘化程度及运动神经元的机能状态。因此，CMR可反映节段性按摩法治疗脑卒中偏瘫患者的疗效。

综上，节段性按摩是治疗脑卒中偏瘫的有效方法，

4参考文献

1中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志,1996;9(6)：379.

2Jenner JR,Stephens JA.Cutaneous reflex responses and their central nervous pathways studied in man〔J〕.J Physiol,1982,333(2):405-19.

3李树春，李林.小儿脑性瘫痪〔M〕.郑州：河南科学技术出版社，2000:181-9.

4Blanc JJ.Clinical laboratory testing:what is the role of tilt-table testing,active standing test,carotid massage,electrophysiological testing and ATP test in the syncope evaluation〔J〕.Prog Cardiovasc Dis,2013;55(4):418-24.

5谢财忠，徐格林，刘新峰.脑卒中后早期康复的研究进展〔J〕.中国康复理论与实践，2009;15(10)：908-12.

〔2014-01-15修回〕

(编辑袁左鸣)