昼夜血压节律对急性心肌梗死合并高血压患者再发心脑血管事件的影响

昼夜血压节律对急性心肌梗死合并高血压患者再发心脑血管事件的影响

邬涛吴丹1吴清华胡庆2徐劲松陈静程晓曙吴延庆洪葵

(南昌大学第二附属医院心血管内科，江西南昌330006)

摘要〔〕目的探讨昼夜血压节律对急性心肌梗死(AMI)合并高血压患者再发心脑血管事件影响及血管内超声特征的影响。方法2012年1月至2013年1月采用动态血压检测仪检测该院心内科收治的60例AMI合并高血压患者24 h血压。根据患者血压变化分为非杓型血压组18例，杓型血压组16例，超杓型血压组14例及反杓型血压组12例，应用血管内超声仪分析四组患者血管病变情况。对上述患者随访1年，观察患者心脑血管事件发生情况。结果四组患者性别、年龄、高血压病史、体质指数(BMI)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(FBG)、血肌酐(Scr)、 尿素氮(BUN)、日间收缩压(SBP)及舒张压(DBP)无统计学差异(P>0.05)。非杓型血压组24 h SBP及DBP、夜间SBP及DBP均高于其余三组(P<0.05)。非杓型血压组最小管腔面积(MLA)、脂核负荷小于其余三组，而斑块面积、狭窄百分比、纤维帽厚度大于其余三组(P<0.05)。非杓型血压组新发短暂性脑缺血、缺血性脑卒中、神经源性死亡、复发性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及心源性死亡等心脑血管事件发生率高于其余三组(P<0.05)。结论非杓型及反杓型血压节律的AMI合并高血压患者再发心脑血管事件发生率较高，动脉斑块面积较大，危险程度较高，临床应加强对非杓型血压节律及反杓型的AMI合并高血压患者出院后的随访。

关键词〔〕昼夜血压节律；急性心肌梗死；高血压；脑血管事件；血管内超声特征

中图分类号〔〕R544〔文献标识码〕A〔

基金项目：江西省卫生厅课题(No.20131074)

1江西护理职业技术学院2江西省鄱阳县中医院

第一作者：邬涛(1978-)，男，硕士，主要从事冠心病及其介入治疗研究。

血压的昼夜节律紊乱以及夜间血压负荷增高为导致患者肾脏损害、脑卒中、动脉硬化、心肌肥厚、靶器官损害以及心脑血管事件的重要因素〔1〕。近年国外相关研究指出〔2〕，顽固性高血压患者血压的昼夜节律异常与反映动脉硬化指标脉搏传导速度密切相关。本研究探讨不同类型昼夜血压节律对急性心肌梗死(AMI)合并高血压患者心脑血管事件的影响，旨在为降低AMI再发患者心脑血管事件寻找新的途径。

1资料及方法

1.1临床资料 2012年1月至2013年1月选取本院心内科收治AMI合并高血压患者60例，其中男32例，女28例，年龄60～80〔平均(67.82±2.12)〕岁。纳入标准：(1)均符合美国心脏病学会(ACCF)、欧洲心脏病学会(ECS)、世界心脏联盟(WHF)及中国中华医学会心脏协会中对AMI的诊断标准；(2)均为老年患者，年龄>60岁；(3)患者均心电图诊断均为ST段抬高；(4)均经冠状动脉造影确诊，且至少一支冠状动脉狭窄范围为100%；(5)患者均符合2010年WTO对高血压的诊疗标准；(6)患者均签署知情同意书，并愿意配合随访。排除标准：(1)全身性疾病感染、心源性休克、心脑血管、血液疾病、恶性肿瘤、肝肾功能降低等患者。(2)因外周栓子脱落或介入性诊疗操作而导致的心肌梗死。(3)长期口服激素类药物及甲状腺功能亢进症、库欣综合征等影响糖代谢的其他疾病者。

1.2方法

1.2.1昼夜血压节律测定及分组患者采用瑞士Schiller动态血压检测仪检测24 h血压，白天20 min/次，夜间30 min/次，检测仪对数据自动分析白昼、夜间的平均血压，根据高血压患者的血压变化分为四组，其中非杓型血压(夜间血压下降低<10%)18例，杓型血压(10%≤夜间血压下降率<20%)16例，超杓型血压(夜间血压下降率≥20%)14例，反杓型血压(夜间血压≥白昼血压为反杓型血压)12例。四组性别、年龄、高血压病史无显著差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2.2血管内超声特征诊断患者冠脉介入治疗前应用美国VOLCANO 血管内超声仪测定患者病变血管，在冠脉内注射硝酸甘油，应用肝素钠抗凝后，通过钢丝引导将血管超声仪探头置入病变血管远端，探头频率为40 MHz，手动0.5 mm/s回拉。超声导管回拉观察病灶时需注射造影剂。由2位专门从事血管内超声诊断的医师在不知情的情况下对患者进行诊断并对数据进行分析。按照美国心脏病协会对血管内超声测定、数据采集及报告分析表中，对病变血管斑块形态特点(斑块纤维帽厚度、脂核大小、脂核负荷、斑块破裂情况)进行分析。

1.2.3资料收集及随访记录各组患者年龄、高血压病史、24 h脉压、体重指数(BMI)、总胆固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等指标。其中TG、FBG、Scr、BUN应用日立全自动化生化分析仪测定。对患者随访1年，观察患者脑血管事件发生情况，包括有无新发短暂性脑缺血、缺血性脑卒中、是否有脑血管疾病住院，神经源性死亡。观察患者心血管事件发生情况，包括复发性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及心源性死亡。

2结果

2.1各组基本资料对比四组患者BMI、TG、FBG、Scr、 BUN、日间SBP及DBP无统计学差异(P>0.05)。非杓型血压组及超反杓型组24 h SBP及DBP、夜间SBP及DBP均高于其余两组(P<0.05)。见表1。

2.2各组血管超声特征对比非杓型及反杓型组MLA、脂核负荷小于其余两组，而斑块面积、狭窄百分比、纤维帽厚度大于其余两组，斑块破裂比例高于其余两组(P<0.05)。见表2。

2.3各组心脑血管疾病发生情况非杓型及反杓型血压组新发短暂性脑缺血、缺血性脑卒中、神经源性死亡、复发性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及心源性死亡等心脑血管事件发生率高于其余两组(P<0.05)。见表3。

项目非杓型组(n=18)杓型组(n=16)超杓型组(n=14)反杓型组(n=12)χ2/F值P值男性〔n(%)〕10(55.56)9(56.25)7(50.00)6(50.00)0.4580.689年龄(岁)66.32±3.1267.41±3.2567.18±3.6867.58±3.440.1250.786高血压史〔n(%)〕4(22.22)3(18.75)3(21.43)2(16.67)0.8560.442BMI(kg/m2)24.85±2.4225.02±2.6824.78±2.5925.36±2.720.1120.853TG(mmol/L)3.28±1.223.42±1.453.47±1.353.52±1.270.1420.692Scr(μmol/L)52.32±3.2453.98±4.7854.88±5.0254.21±4.320.1390.586BUN(mg/24h)78.62±4.8976.98±5.1277.42±4.6878.12±4.360.1450.652日间SBP(mmHg)141.22±14.21142.98±13.78141.65±15.02142.98±16.020.3320.575日间DBP(mmHg)84.62±9.2585.11±9.6585.42±10.2284.67±10.280.1890.71224hSBP(mmHg)147.31±12.891)2)128.21±10.45126.45±10.22148.36±15.251)2)4.3320.00824hDBP(mmHg)88.22±8.691)2)80.36±4.5880.75±6.0290.32±10.451)2)4.2520.004夜间SBP(mmHg)132.12±14.851)2)118.21±10.32117.02±9.25134.65±12.891)2)4.3980.003夜间DBP(mmHg)80.32±8.451)2)70.32±8.5670.45±9.1280.98±7.631)2)5.2320.000

与杓型组比较：1)P<0.05；与超杓型组比较：2)P<0.05；下表同

项目nEEMCAS(mm2)MLA(mm2)斑块面积(mm2)狭窄(%)纤维帽厚度(mm)脂核负荷(%)脂核面积(mm2)斑块破裂(%)非杓型组1814.12±2.123.98±0.451)2)10.78±4.231)2)72.32±5.421)2)0.68±0.211)2)40.02±4.851)2)4.21±1.278(44.44)杓型组1614.32±1.854.56±0.388.56±2.1260.32±8.560.47±0.1846.88±4.894.18±1.187(43.75)超杓型组1414.56±1.794.72±0.478.72±2.3261.02±7.580.46±0.1546.68±4.124.20±1.196(42.86)反杓型组1214.09±1.223.79±0.431)2)10.96±4.151)2)71.45±5.361)2)0.69±0.221)2)40.12±4.391)2)4.24±1.235(41.67)χ2或F/P值0.127/0.8525.125/0.0004.863/0.0005.362/0.0004.125/0.0074.025/0.0100.136/0.7890.142/0.815

表3各组心脑血管疾病发生情况〔n(%)〕

项目n新发短暂性脑缺血缺血性脑卒中神经源性死亡复发性心绞痛心肌梗死心力衰竭心源性死亡非杓型组187(38.89)1)2)5(27.78)1)2)4(22.22)1)2)8(44.44)1)2)6(33.33)1)2)5(27.78)1)2)4(22.22)1)2)杓型组162(12.50)0(0.00)0(0.00)2(12.50)1(6.25)0(0.00)0(0.00)超杓型组141(7.14)0(0.00)0(0.00)1(7.14)1(7.14)0(0.00)0(0.00)反杓型组126(50.00)1)2)5(41.67)1)2)3(25.00)1)2)5(41.67)1)2)5(41.67)1)2)4(33.33)1)2)3(25.00)1)2)χ2/P值9.087/0.02813.000/0.0057.978/0.0468.661/0.0348.252/0.04110.763/0.0137.978/0.046

3讨论

血压水平受各种精神、生理因素的影响在24 h中会出现波动，存在昼夜节律。人体神经内分泌激素如血浆肾素、儿茶酚胺、皮质醇等物质的分泌也存在昼夜节律。在正常生理状态下，机体在清晨开始活动，此时交感神经系统被激活，神经内分泌激素分泌量增加，心搏出量及输出量增加，导致血压水平上升〔3，4〕。当夜晚人处于静息状态下时神经内分泌物质减少，血压水平将下降。一般认为夜间血压的均值要较白天均值下降10%～20%，即为正常的血压杓型昼夜模式。但当机体出现异常生理状态时，昼夜血压下降情况将受到影响。当夜间血压下降低<10%时则为非杓型血压节律模式。目前不少研究表明〔5〕非杓型血压节律模式在心血管疾病发生及进展过程中起到重要的作用。袁公贤等〔6〕报道，夜间SBP或DBP下降值不超过日间10%的高血压患者发生左心室肥厚的风险显著增加。Zhang等〔7〕指出，血压昼夜节律被动消失的高血压患者发生心血管事件的比例显著高于日间SBP、DBP。Cakici等〔8〕研究显示夜间SBP升高的患者其心功能损伤发生率显著高于夜间SBP下降者分析。本研究其原因可能与高血压患者自主神经功能紊乱，异常激活夜间交感神经，导致副交感神经活性抑制不足有关〔9〕。也可能与AMI与高血压间相互促进，进而加重了病理进展过程。此外，AMI也会导致自主神经功能异常，影响心功能及心血管结构，并参与高血压过程，从而导致夜间血压水平难以下降〔10〕。

目前无论国内外研究均表明血管内超声仪在评价斑块组成成分与病理学高度一致，具有较高的临床诊断价值。Katayama等〔11〕应用血管超声诊断仪检测原发性高血压患者血管粥样硬化情况，结果显示患者血压的昼夜节律异常与反应动脉硬化指标脉搏传导速度密切相关。Okada等〔12〕结果显示多发性斑块患者夜间SBP、DBP及24 h SBP、DBP水平显著高于单一斑块组。Karakawa等〔13〕研究指出，非杓型动脉粥样斑块发生率及颈总动脉内膜中层厚度均高于杓型组。本研究结果表明非杓型及反杓型AMI合并高血压患者更容易发生斑块硬化及破裂情况。这可能与非杓型及反杓型高血压患者交感神经亢进，导致血液儿茶酚胺水平升高，使得血浆内皮素增加，一氧化氮减少，导致冠脉内皮损伤，刺激血栓素形成，从而导致血栓及冠脉痉挛形成有关。本研究提示临床工作者应加强对非杓型及反杓型AMI合并高血压患者出院后的随访，降低该类患者心脑血管事件发生风险。

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〔2013-09-18修回〕

(编辑袁左鸣)