肝硬化自发性腹膜炎中医证型与终末期肝病模型评分及肝功能分级的相关性探讨

2015-12-30

实用中西医结合临床 2015年9期

蒲柯1黄紫红1指导：丁辉2

（1陕西中医学院2013级硕士研究生咸阳712000；2陕西省中医医院西安710000）

摘要：目的：探讨各型肝硬化失代偿期腹水患者并发自发性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP）中医证型与肝功能CTP（Child-Turcotte-Pugh）分级和终末期肝病模型（Model for End-stage Liver Disease，MELD）评分的相关性研究。方法：对2012年11月~2014年11月在陕西省中医医院确诊为肝硬化腹水伴SBP的患者90例，分别进行规范中医辨证、实验室检查，并进行肝功能CTP分级、MELD评分与中医证型相关性进行分析。结果：肝硬化腹水合并SBP的肝功能CTP分级、MELD评分与中医辨证分型具有一定的相关性，伴随病情进展，证型分布呈动态变化，水湿内停证、湿热蕴结证是肝硬化腹水伴SBP病情轻、中度阶段的主要证型，肝功能CTP分级以B级为主，MELD评分以10~29分为主；肝肾阴虚证、脾肾阳虚证是病情严重阶段的主要证型，肝功能CTP分级多为C级，MELD评分多在30分以上。结论：肝硬化腹水合并SBP中医病症分型早期以水湿内停证、湿热内蕴证为主；晚期以肝肾阴虚证和脾肾阳虚证为主。随着病情的进展，肝功能的储备减低，CTP分级由A级向C级变化，MELD由小于10分向大于30分变化。中医证型则由水湿内停证和湿热蕴结证逐渐向肝肾阴虚证和脾肾阳虚证发展的趋势，该阶段提示预后不良，病情严重。

关键词：肝硬化合并自发性腹膜炎；辨证分型；CTP分级；MELD评分

肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一。自发性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP）是肝硬化腹水患者常见的严重并发症，临床表现多样，容易漏诊、误诊、误治，直接影响肝硬化腹水患者的预后。早期诊断并治疗失代偿期肝硬化患者的SBP成为提高疗效、改善预后的关键，但目前未受到重视。本研究应用中医证型对SBP进行分析，并结合肝功能CTP（Child-Turcotte-Pugh）分级和终末期肝病模型（Model for End-stage Liver Disease，MELD）评分等客观指标进行评估，旨在探讨中医证型对肝硬化腹水患者并发SBP的预测价值，以指导临床。现报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年11月~2014年11月陕西省中医医院肝病科肝硬化患者共90例，年龄38~87岁，平均年龄62岁，男54例，女36例。住院期间并发SBP的患者44例，男28例，女16例。根据辨证分型及临床经验将肝硬化患者并SBP进行中医分型，并按型分组，其中水湿内停组18例，年龄38~87岁，平均年龄57岁；湿热蕴结组14例，年龄42~77岁，平均年龄59岁；肝肾阴虚组31例，年龄57~86岁，平均年龄64岁；脾肾阳虚组27例，年龄49~84岁，平均年龄68岁。四组年龄、性别比及病因比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2入选标准符合肝硬化腹水的诊断标准：（1）各类肝硬化诊断符合2000年第10次全国病毒性肝炎会议制定的标准[1]；（2）B超或CT检查符合肝硬化腹水表现；（3）腹腔穿刺证明腹水存在；（4）不合并原发性肝癌。

1.3 SBP的诊断标准[2]（1）不同程度的发热、寒战、腹痛、腹泻；（2）腹水迅速增加，利尿效果不好；（3）腹水白细胞＞0.5×109/L或者多形核白细胞＞0.25×109/L；（4）腹水细菌培养阳性；（5）排除继发性感染。其中（3）、（4）必须具备其中1条。肝硬化合并腹水患者若出现下列情况应高度怀疑SBP的出现：（1）原因不明的低热和/或腹痛腹胀；（2）腹泻，肠鸣音减弱；（3）腹水不消退或迅速增多；（4）外周血白细胞计数动态升高或中性粒细胞比例升高；（5）黄疸升高，肾功能减退，低血压（排除消化道出血）。

1.4排除及剔除标准（1）并发原发性肝癌和其他恶性肿瘤患者；（2）合并肝细胞性黄疸TBil＞80 μmol/L或非肝细胞性黄疸者；（3）合并血液病或其他影响凝血功能的疾病患者；（4）合并自身免疫性疾病或伴有全身重要脏器严重病变者；（5）妊娠或哺乳期妇女；（6）住院过程中接受各种检查或治疗依从性差者。

1.5辨证分型根据文献[3~5]及临床经验将肝硬化患者并SBP进行中医分型：（1）水湿内停证：腹大胀满，胁下痞胀或疼痛，面色白，颜面浮肿，食欲减退，纳谷不香，大便塘，小便不利，舌体胖大，舌苔白腻或白滑，脉滑；（2）湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，胁肋灼痛，烦热口苦，口干或口臭，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或塘垢，舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉弦滑或滑数；（3）脾肾阳虚证：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，脘闷纳呆，便塘，畏寒肢冷，浮肿，小便清长或夜尿频数，面色萎黄或苍白，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力；（4）肝肾阴虚证：腹大胀满，腰痛或腰酸腿软，五心烦热或低热，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻妞，牙眼出血，小便短少，舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

1.6研究方法肝功能分级：测定总胆红素（STB）、白蛋白（ALB）、肌酐（CREA）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR），结合腹水、肝性脑病发生情况，确定每例患者的肝功能CTP分级并计算MELD评分[6]。评分方法：MELD评分依照Mayo临床小组标准，根据血清总胆红素（TBil）、血清肌酐（Cr）水平、凝血酶原时间和国际标准化比值计算MELD评分。MELD=3.8×InTBil（mg/dl）＋11.2× InINR＋9.6×InCr（mg/dl）＋6.4×病因学指标（胆汁淤积或酒精为0，其他为1）。

1.7统计学方法采用SPSS17.0统计软件包，计数资料用率、构成比表示；两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同证型SBP肝功能CTP分级情况分析水湿内停证的肝功能CTP分级以B级为主，与肝肾阴虚证、脾肾阳虚证比较差异均有统计学意义（χ2= 4.85，6.95，P＜0.05）；湿热蕴结证的肝功能CTP分级以B级为主，与肝肾阴虚证、脾肾阳虚证比较差异均有统计学意义（χ2=4.99，7.03，P＜0.05）；水湿内停证、湿热蕴结证之间根据Fisher确切概率法计算，P=0.28＞0.05，差异无统计学意义；肝肾阴虚证的肝功能CTP分级以C级为主，与水湿内停证、湿热蕴结证比较差异均有统计学意义（χ2=6.98，6.13，P＜0.05）；脾肾阳虚证的肝功能CTP分级以C级为主与水湿内停证、湿热蕴结证比较差异均有统计学意义（χ2=10.02，8.88，P＜0.01）；肝肾阴虚证、脾肾阳虚证两者之间差异无统计学意义（χ2=0.53，P＞0.05）。见表1。

2.2不同证型SBP肝功能MELD评分情况分析水湿内停证肝功能MELD评分以10~29分为主，与肝肾阴虚证、脾肾阳虚证比较差异均有统计学意义（χ2=4.95，4.92，P＜0.05）；湿热蕴结证肝功能MELD评分以10~29分为主，与肝肾阴虚证、脾肾阳虚证比较差异均有统计学意义（χ2=4.36，4.36，P＜0.05）；水湿内停证、湿热蕴结证之间根据Fisher确切概率法计算，P=0.30＞0.05，差异无统计学意义；肝肾阴虚证肝功能MELD评分以＞30分为主，与水湿内停证、湿热蕴结证比较差异均有统计学意义（χ2= 6.00，4.68，P＜0.05）；脾肾阳虚证肝功能MELD评分以＞30分为主，与水湿内停证、湿热蕴结证比较，差异均有统计学意义（χ2=6.67，5.19，P＜0.05）；肝肾阴虚证、脾肾阳虚证之间差异无统计学意义（χ2= 0.05，P＞0.05）。见表1。 3讨论

肝硬化合并SBP归于中医“鼓胀”范畴，病位主要在于肝脾肾，病理性质总属本虚标实，即肝硬化腹水是基础病，为本病，而SBP是并发症，为标病。辨治鼓胀离不开气、血、水，辨治自发性腹膜炎在辨清气、血、水的同时，还应辨清湿、热、虚、实。SBP初期，标实证明显，故病性多实，表现为湿热内蕴证、水湿内停证等证型。《医学津梁》称：“膨胀之病，脐满者重，脐突者死，发热者重，坚满者死。”肝硬化合并SBP若治疗不及时，或药力不足，病情常急转直下，迅速恶化，向癃闭、出血、神昏等转化。张仲景《伤寒杂病论》提出了“失病瘤疾，加以卒病，当先治其卒病，乃后治其瘤疾也”。另外，《伪经》中也提出了“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，即六腑当以通为用。清代温病学家余师愚《疫病篇》则提出“疫证腹痛，或左或右，或痛引小肠，乃毒火冲突，发泄无门，若按寻常腹痛分经络而治之必死”。

目前对肝硬化合并SBP中医证型研究较少，本研究主要观察SBP中医证型与肝功能CTP分级、终末期肝病模型评分的临床关系，为肝硬化合并SBP中医辨证客观化提供依据，为临床诊断、药物治疗、预后转归筛选出有实用价值的指标，有利于肝硬化合并SBP中西医诊治水平的提高。本项目深入地对肝硬化腹水并SBP中医证型与肝功CTP分级、终末期肝病模型评分进行了相关性的研究，结果表明，肝硬化并SBP为肝硬化晚期病人常见并发症。在CTP分级中多以A级为主的肝气郁结证在本病证型中较少见，故分型中未涉及。而主要以水湿内停证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证和脾肾阳虚证常见。前两者已处于失代偿期，正气已有受损，Child-pugh分级以B级为主，兼有A级和C级，且MELD评分介于10~29分之间。后两者病程一般较长，常见于肝硬化终末期，Child-pugh分级多为C级，兼有B级，且MELD评分在30分以上。上述结

果证实，水湿内停证、湿热蕴结证可能是肝硬化腹水并SBP早、中期阶段，为其病情轻、中度阶段的主要证型，而肝肾阴虚证、脾肾阳虚证可能是晚期病情较重阶段的主要证型。

参考文献

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华内科杂志,2001,40(1):62-68

[2]全国腹水学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性腹膜炎的诊断参考标准[J].中华消化杂志,1989,9(6):359

[3]谢和平,杨宏志,关卫兵,等.肝硬化合并自发性腹膜炎的中医学病证研究[J].中国中西医结合急救杂志,2007,14(3):131-134

[4]盛国光,朱清静,徐建良,等.肝炎肝硬化失代偿期患者中医证型临床特点分析[J].中西医结合肝病杂志,2007,17(1):38-40

[5]王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997.225-232

[6]Kamath PS,Wiesner RH,Malinchoc M,et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease [J].Hepatology, 2001,33(2):464-470

●康复与护理●