强化型匀浆膳治疗老年心衰合并肾衰患者的疗效
2015-12-30徐静,王林,柳惠玲等
强化型匀浆膳治疗老年心衰合并肾衰患者的疗效
徐静王林柳惠玲1高凤杨阳周楠周建萍郜青张有和
(沈阳军区总医院营养科,辽宁沈阳110840)
摘要〔〕目的观察强化匀浆膳治疗对心衰合并肾衰老年患者的营养状况以及心功能、肾功能的影响。方法心功能不全合并肾功能不全的危重症老年病例96例,分为个性化营养治疗组(试验组,52例)和整蛋白型肠内营养制剂治疗组(对照组,44例),经NRS2002筛查,全部病例均存在营养不良风险;待病人生命体征平稳,给予不同方案肠内营养治疗,密切观察胃肠道反应,并分别于治疗初始、治疗7 d及治疗14 d采集静脉血,测定白蛋白、前白蛋白、总蛋白、肌酐、尿素氮、B型钠尿肽(BNP)等指标,评价治疗效果。 结果试验组患者对个性化匀浆膳的耐受性较好,无不良反应发生,对照组有4例发生腹泻;试验组前白蛋白水平在干预后7 d有升高趋势,14 d后明显升高,与治疗开始及对照组比较具有显著差异(P<0.05);其余营养学指标实验期间变化不显著;实验组肌酐水平在治疗后7 d即明显下降(P<0.05),治疗后14 d下降更为显著,且明显低于对照组(P<0.05);对照组尿素氮水平在治疗7 d及14 d均显著高于治疗初始,而试验组没有显著变化。与治疗开始时比较能够两组BNP水平均明显下降(P<0.05及P<0.01),14 d时实验组BNP水平显著低于对照组(P<0.05)。结论个体化高能量低蛋白型营养治疗方案在一定程度上能够改善心衰合并肾衰的老年患者蛋白代谢状况,减轻重要脏器负担,延缓病情进展;对多器官衰竭的病人分析其具体营养需求,采用个体化的营养支持将更有利于良好的临床转归。
关键词〔〕个体化营养治疗;肾衰竭;心力衰竭
中图分类号〔〕R151〔
1沈阳军区总医院保健科
第一作者:徐静(1974-),女,营养师,博士,主要从事危重症营养治疗研究。
对合并多器官衰竭的老年患者而言,其营养及代谢支持的研究一直是临床营养工作的重点,合理的营养治疗能有效提高患者的营养状况,调节机体免疫功能,改善预后〔1〕。临床上多见心衰合并肾衰的病人,对此类患者的营养治疗报道不多,没有统一的指南。本研究根据患者的实际营养需求,制定个性化的营养治疗方案,临床效果良好。
1资料和方法
1.1临床资料2011年1月至2012年8月本院ICU收治的心衰合并肾衰的危重症老年患者96例,男56例,女40例,年龄63~86〔平均(72.4±8.6)〕岁,试验组52例,男29例,女23例;对照组44例,男27例,女17例。纳入标准:生理年龄≥60岁,心衰诊断:参考2008年中国心力衰竭指南:①患有基础心脏病史,②有肺淤血、心排血量降低及体循环淤血等临床表现(劳力性呼吸困难、肺部有啰音、下肢水肿等);③B型钠尿肽(BNP)>400 pg/ml,且心功能分级为Ⅲ~Ⅳ级;肾衰诊断:肾小球滤过率<25 ml/min,内生肌酐清除率(Scr)>221 μmol/L,排除糖尿病肾病等因素。采用欧洲营养风险筛查(NRS 2002)工具进行营养风险筛查,96例病人全部存在营养不良风险,NRS评分5~7分,平均(5.8±0.7)分。均常规应用强心、利尿、限钠等治疗措施,其中18例患者为保持足够的血氧饱和度,给予呼吸机辅助呼吸,8例患者使用了血液净化疗法。因所有患者均为卧床状态,并伴有不同程度胸、腹水,故无法得到患者的实际精确体重,本文所采用的体重指标均为理想体重,即按身高(cm)-105估算所得。
1.2方法所有患者均无法正常经口进食,待血流动力学稳定,生命体征平稳后,行鼻胃或鼻空肠管营养支持,开始先给予小剂量低浓度,首日用量一般为400 ml,滴速20~30 ml/h,不足部分由肠外营养补足,内容包括5%~10%葡萄糖,20%脂肪乳,氨基酸,电解质,维生素等组成静脉营养混合液,由静脉导管匀速滴入,糖脂比根据病情定为1∶1~ 2∶1。如胃肠道无明显不适,全日入量3 d内增加到800~1 000 ml,为临床可接受入液量,滴速增至50~80 ml/h,同时停止肠外营养,采用输注泵持续输入方式将营养液匀速泵入。
试验组匀浆膳配方中碳水化合物主要由糊精提供,供能比50%~70%,18例呼吸机辅助呼吸的患者采用了低碳水化合物配方以尽量降低呼吸商;蛋白质由肉、蛋、奶等动物性食品提供,尽量减少植物性蛋白的比例,蛋白按0.3~0.6 g/kg供给,供能比10%左右,热氮比208∶1~ 320∶1,采用血液净化疗法的病人适当增加蛋白质的供给量(1.0 g/kg);根据每例患者的实际病情不同,脂类供能比控制在20%~40%;能量一般按20~25 kCal/kg给予,从20 kCal/kg开始,逐渐增加到25 kCal/kg,随病情好转,有3例患者最终增加至30 kCal/kg;食盐摄入量控制在3 g/d以内;匀浆膳食采用1.3~1.8 kCal/ml的高能量密度,以保证在限制液体入量的情况下有充足的能量供应;对照组采用整蛋白型肠内营养制剂,能量密度1.5 kCal/ml,因其配方固定,蛋白质供能比局限于16%左右,全日入液量控制在700~1 000 ml。每个患者均密切监测生命体征各项指标,并及时评估营养支持的效果。
1.3观察指标分别在营养支持开始时、营养支持第7、14天,采集空腹静脉血观察血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、前白蛋白、血清肌酐、尿素氮、BNP的变化情况,同时观察有无胃肠道副反应发生。
1.4统计学方法采用SPSS10.0统计软件进行t检验。
2结果
2.1一般情况试验组病人对匀浆膳的耐受性均较好,未发现腹胀、腹泻、误吸等并发症,其中3例因病情恶化病故,其余均病情好转转出ICU。对照组有4例病人发生腹泻症状,经使用思密达等药物治疗后好转,有5例病情恶化病故。
2.2主要营养指标变化试验组前白蛋白在干预后7 d有升高趋势,14 d时与治疗开始时及与对照组比较显著升高(P<0.05);试验组白蛋白在治疗后14 d有升高趋势,但与治疗开始时及对照组比较差别不显著(P>0.05);总蛋白变化不明显。对照组各项指标均未发现显著变化。见表1。
表1 营养治疗期间两组主要营养指标的比较 ± s)
与治疗开始时比较:1)P=0.035;与治疗7 d时比较:2)P=0.037;与对照组比较:3)P=0.041
2.3心功能、肾功能变化心功能指标:两组BNP水平在治疗后7 d、治疗后14 d均明显下降,与治疗开始时比较差异具有统计学意义(均P<0.05),治疗后14 d试验组BNP水平显著低于对照组(P<0.05)。肾功能指标:试验组肌酐水平在治疗后7 d即明显下降(P<0.05),治疗后14 d下降更为显著(P<0.05),且明显低于对照组(P<0.05);对照组尿素氮水平在治疗7 d及14 d均显著高于治疗初始(P均<0.05),而试验组没有显著变化。见表2。
表2 营养治疗期间心、肾功能的变化 ± s)
与治疗开始时比较:1)P<0.05, 2)P<0.01; 与治疗7 d时比较:3)P<0.05;与对照组比较:4)P<0.05
3讨论
营养支持不仅是危重病人治疗中单纯供给营养的方法,而且是疾病综合治疗的措施之一〔2,3〕。临床上经常会遇到心衰合并肾衰乃至于合并较多基础疾病的复杂病例,给营养治疗带来一定的困难。多器官衰竭病人病情复杂,其营养治疗到底该如何进行,尚没有统一的结论,一般认为根据病情实施个性化营养治疗是理想的选择〔4〕。而目前市售整蛋白型肠内营养制剂虽然品种较多,但其配方固定,在能量摄入、液体入量和蛋白质摄入量控制方面不能兼顾,经常无法满足病人的个性化营养需求,尤其是对合并多器官衰竭的危重症病人。本研究对个性化营养治疗进行了尝试性探索,首先综合评估患者对营养素的实际需求,根据患者病情以及临床治疗计划制定个体营养治疗方案,以我院营养科自制的匀浆膳食为基础,辅以不同品种、不同比例的肠内营养组件,配制出功能型匀浆膳用于个性化治疗。
无论是心衰还是肾衰患者,都极易并发营养不良,部分原因可能与长期患病期间进食量减少、营养素吸收不良或者进食结构不尽合理有关〔5〕。有研究认为前白蛋白水平升高提示患者预后良好〔6〕,前白蛋白每升高50 mg/L,肾脏病人住院死亡率下降29%〔7〕。前白蛋白的半衰期短(2~3 d),合成速度快,能够更好地评估患者近期的营养摄入,更灵敏地反映机体营养状况的改变,为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一;白蛋白是评价蛋白质营养状况的传统指标,但缺点是其半衰期较长(20 d左右),影响因素多。本研究中试验组白蛋白含量虽有上升趋势,但未见显著性差异,部分原因也可能与干预时间较短有关系。
心功能不全的病人经常存在明显的体循环和肺循环瘀血,易发生心脏性恶病质,目前还没有完善的研究和足够的证据推荐如何选择营养支持,一般标准的营养支持并没有明确的禁忌证,只是在应用过程中注意避免循环负荷过大导致的心衰恶化。本研究纳入病例均需严格控制液体入量,为保证能量摄入,试验组根据病情全部采用高能量密度匀浆膳。Jiménez等〔8〕认为对于严重的心脏病人而言,通过营养支持每日给予能量20~25 kCal/kg能够基本满足机体对营养素的需要量,从而维持较为平衡的营养状态。BNP是反映心功能的灵敏指标,主要由心室合成分泌,在心室壁张力增加或容量负荷过重时升高〔9〕。Chazot等〔10〕的研究表明,BNP与病人的营养状况有一定的相关性,当营养不良状态改善时,如前白蛋白升高时,BNP水平降低,二者呈显著负相关 (r=-0.46,P=0.001)。本研究提示采用合理的个性化营养治疗方案能够改善患者的全身营养状况,并更加有利于加强心肌营养,降低心脏负荷,有利于心功能的恢复。
相对于心衰,肾衰的饮食控制更加严格。研究发现适当的蛋白质补充可起到纠正负氮平衡、促进损伤的组织修复和蛋白质合成的作用〔11〕。在保证足够热量供应前提下,给肾功能不全患者予优质低蛋白饮食治疗非常必要,能够减少尿毒素产生,减轻氮质血症,同时促进蛋白质合成,改善蛋白质代谢,延缓慢性肾脏病的进展〔12〕。本研究实验组蛋白质的来源主要为肉、蛋、奶等动物性食物,含有较多必需氨基酸。在治疗7 d及14 d患者肌酐水平呈明显下降趋势,与对照组比较差异显著;而在实验期间,对照组尿素氮显著升高,我们分析可能有两方面的原因,第一可能与膳食摄入的蛋白量偏高有关(供能比占16%左右),另外也可能由于液体入量的限制而致能量摄入不足,机体自身蛋白分解,以上结果说明合理的高能量低蛋白营养支持对改善肾功能有一定的帮助。Mino等〔13〕的研究也认为,低蛋白饮食(供能比12%)比正常蛋白饮食(供能比18%)能更有效地预防或延缓肾功能衰竭的进展。Milovanov等〔14〕也得到了类似的结论,即对于肾脏疾病而言,提供充足能量的平衡型低蛋白饮食与不限制蛋白的饮食相比,不仅能够改善病人的营养状况,而且还能抑制肾小球滤过功能的下降。
综上所述,本实验认为对于合并脏器衰竭的老年危重病人,应仔细分析其具体病情,制定个性化营养支持方案。合理的营养治疗不仅能够在一定程度上改善患者的营养状况,还能有效减轻重要脏器的负担,延缓病情发展,提高生存率。
4参考文献
1Mo YH, Rhee J, Lee EK. Effects of nutrition support team services on outcomes in ICU patients 〔J〕.Yakugaku Zasshi,2011;131(12):1827-33.
2Koretz RL, Avenell A,Lipman TO,etal. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials 〔J〕.Am J Gastroenterol,2007;102(2):412-29.
3Gervasio JM, Cotton AB. Nutrition support therapy in acute kidney injury: distinguishing dogma from good practice 〔J〕.Curr Gastroenterol Rep,2009;11(4):325-31.
4Fiaccadori E,Parenti E,Maggiore U. Nutritional support in acute kidney injury 〔J〕.J Nephrol,2008,21(5):645-56.
5Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC,etal.Enteral nutrition in critically ill patients with hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass 〔J〕.Clin Nutr,2005;24(1):124-32.
6马帅, 谢琼虹, 游怀舟, 等. 血清营养学指标预测住院急性肾损伤患者早期死亡〔J〕.中华肾脏病杂志,2012;28(2):89-94.
7Perez-Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M, Monedero P,etal.Impact of prealbumin levels on mortality in patients with acute kidney injury: an observational cohort study〔J〕.J Ren Nutr,2008;18(2):262-8.
8Jiménez Jiménez FJ, Cervera Montes M, Blesa Malpica AL. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient:update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Cardiac patient 〔J〕.Nutr Hosp,2011;26(Suppl 2):76-80.
9Blondé-Cynober F, Morineau G, Estrugo B,etal.Diagnostic and prognostic value of brain natriuretic peptide (BNP) concentrations in very elderly heart disease patients: specific geriatric cut-off and impacts of age, gender, renal dysfunction, and nutritional status 〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2011;52(1):106-10.
10Chazot C,Jean G,Vo-Van C,etal.The plasma level of brain natriuretic peptide is increased in malnourished hemodialysis patients 〔J〕.Blood Purif,2009;28(3):187-92.
11Sánchez C, Aranda P,Planells E,etal.Influence of low-protein dietetic foods consumption on quality of life and levels of B vitamins and homocysteine in patients with chronic renal failure 〔J〕.Nutr Hosp,2010;25(2):238-44.
12Meloni C,Tatangelo P,Cipriani S,etal.Adequate protein dietary restriction in diabetic and nondiabetic patients with chronic renal failure〔J〕.J Ren Nutr,2004;14(4):208-13.
13Mino M,Ihara H,Kozaki S,etal.Effects of low protein intake on the development of the remaining kidney in subtotally nephrectomized immature rats: expression of inducible and endothelial NO synthase 〔J〕.Med Mol Morphol,2010;43(2):116-22.
14Milovanov IS,Lysenko LV,Milovanova LI,etal.The role of balanced low-protein diet in inhibition of predialysis chronic kidney disease progression in patients with systemic diseases 〔J〕.Ter Arkh,2009;81(8):52-7.
〔2013-06-13修回〕
(编辑安冉冉/曹梦园)