不同机械通气模式治疗老年重症胸部损伤合并急性呼吸窘迫综合征的疗效

不同机械通气模式治疗老年重症胸部损伤合并急性呼吸窘迫综合征的疗效

罗毅王健屹李熙王华政

(黔南州人民医院,贵州都匀558000)

摘要〔〕目的探讨不同机械通气模式治疗老年重症胸部损伤合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床效果。方法选择2010年5月至2013年5月在该院接受治疗的重症胸部损伤并发ARDS患者108例作为研究对象。所有患者在入院之后予以吸氧和预防感染，针对肺水肿行对症治疗，确诊ARDS后采用呼吸机为患者行支持呼吸。将108例患者随机分为三组，36例接受同步间歇性指令通气(SIMV)+呼气末正压通气(PEEP)为SIMV+PEEP组，36例接受连续性气道通气(CPAP)+压力支持(PSV)模式为CPAP+PSV组，另36例患者接受压力控制通气(PCV)模式为PCV组。对比各组疗效，呼吸模式参数，治疗前后的血气分析指标。结果CPAP+PSV组的MV、SaO2及PaO2水平均显著高于SIMV+PEEP组及PCV组，但PIP及PaCO2的水平均显著低于SIMV+PEEP组及PCV组(均P<0.05)。各组治疗后的PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2较治疗前均有改善，但CPAP+PSV组的PaO2/FiO2显著高于SIMV+PEEP组及PCV组(均P<0.05)。各组治疗后的疗效相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论不同的机械通气模式对老年重症胸部损伤并发ARDS的疗效均较好。

关键词〔〕机械通气模式；重症胸部损伤；急性呼吸窘迫综合征

中图分类号〔〕R56〔文献标识码〕A〔

第一作者：罗毅(1969-)，男，副主任医师，主要从事胸外科疾病研究。

老年人发生重症胸部损伤后，因其胸部遭受暴力撞击或挤压导致胸廓完整性被破坏，进而使胸壁软化而产生连枷胸。同时，肺挫裂伤易致肺组织形成出血性水肿，影响正常的通气弥散功能。而失血性休克会使组织和器官发生严重的缺血和缺氧症状，加之手术的麻醉时间往往较长，液体输注过多可加重心肺负担〔1〕。因此，患者在48 h内常会并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。使用呼吸机对此类并发症状进行治疗已成为临床共识，但鉴于机械通气模式较多，怎样选择合适的模式制订治疗方案对生命垂危的患者十分重要〔2〕。本文对此展开研究，以期对老年人重症胸部损伤并发ARDS寻找最佳的治疗方案。

1资料与方法

1.1临床资料选择2010年5月至2013年5月在我院接受治疗的重症胸部损伤并发ARDS患者108例作为研究对象。年龄60～85〔平均(65.9±3.6)〕岁。纳入标准〔3〕：(1)满足WHO关于重症胸部损伤并发ARDS的诊断标准；(2)均经过X线及CT等影像学手段证实；(3)年龄≥60岁；(4)创伤严重评分≥20分。排除标准〔4〕：(1)年龄<60岁；(2)未经呼吸机治疗；(3)治疗期间死亡者。其中交通事故伤54例，砸伤29例，挤压伤18例，坠落伤7例。均为多发性肋骨骨折，其中含双侧肋骨骨折29例；血气胸为单侧者24例，双侧16例；连枷胸15例；肺挫伤或肺破裂14例；颅脑伤并胸腹伤等复合伤10例。开胸探查88例；剖腹探查12例；胸腔闭式引流6例；硬膜外血肿清除2例。

1.2ARDS诊断标准〔5〕患者在重症胸外伤之后发生呼吸急促及呼吸窘迫等症状，且呼吸频率超过28次/min。吸氧>3 L/min时，血氧分压(PaO2)≤7.98 kPa，而血二氧化碳分压(PaCO2)>5.99 kPa，持续氧合指数(PaO2/FiO2)≤300。经X线及CT检查证实肺泡实变超过1/2肺野，且排除心源性肺水肿。

1.3研究方法所有患者在入院后予以吸氧和预防感染，针对肺水肿行对症治疗，确诊ARDS后经Vela16531呼吸机为患者行支持呼吸。接受同步间歇性指令通气(SIMV)+呼气末正压通气(PEEP)的患者36例；另36例患者中，因自主呼吸频率及吸气末峰压值过高，改为连续性气道通气(CPAP)+压力支持(PSV)模式28例，8例患者在伤后直接实施CPAP+PSV模式。另选36例患者接受压力控制通气(PCV)模式。全部患者实施保护性通气，给予其基本氧合，防止肺损伤。实施不同模式后的2 h内监测血气分析等指标。

1.4观察指标对比各组疗效、呼吸模式参数、治疗前后的血气分析指标。呼吸模式参数：(1)通气量(MV)；(2)吸气末峰压(PIP)；(3)氧饱和度(SaO2)；(4)PaO2；(5)PaCO2。血气分析指标包：(1)PaO2；(2)PaCO2；(3)SaO2；(4)PaO2/FiO2。

1.5疗效评价〔6〕痊愈为患者所有血气指标及体征均恢复正常；好转为患者的血气指标及体征有所恢复，但未恢复至正常状态。

1.6统计学方法应用SPSS13.0软件，计数资料比较采用χ2检验，计量数据实施t检验。

2结果

2.1各组呼吸模式参数对比CPAP+PSV组的MV、SaO2及PaO2的水平均显著高于SIMV+PEEP组及PCV组，但PIP及PaCO2的水平均显著低于SIMV+PEEP组及PCV组(均P<0.05)。见表1。

2.2各组治疗前后血气分析指标对比各组治疗后的PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2较治疗前均有改善，但CPAP+PSV组的PaO2/FiO2显著高于SIMV+PEEP组及PCV组(均P<0.05)。见表2。

2.3各组疗效对比SIMV+PEEP组痊愈25例(69.44%)，好转10例(27.78%)，死亡1例(2.78%)；CPAP+PSV组痊愈24例(66.67%)，好转12例(33.33%)，死亡0例；PCV组痊愈21例(58.33%)，好转14例(38.89%)，死亡1例(2.78%)。各组治疗后的疗效相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　各组呼吸模式参数对比

与CPAP+PSV组比较：1)P<0.05

表2　各组治疗前后血气分析指标对比 ± s, n=36)

与治疗前比较：1)P<0.05;与CPAP+PSV组比较：2)P<0.05

3讨论

老年人发生重度胸部损伤后若合并ARDS往往具有较高的死亡率，因此危害较大。由于重度胸部损伤大都是较为强烈的直接暴力或是挤压胸部导致，致使患者胸廓完整性被破坏，进而引发连枷胸或肺挫裂伤，最终产生进行性的呼吸困难以及顽固性的低氧血症，伤后48 h即可发展为ARDS〔7〕。对于此种合并疾病的治疗，采用呼吸机已成为公认的临床方案。

本文研究发现，三种不同的机械通气模式在参数设置方面存在着明显差异，同时亦证实了三种通气模式的确存在区别，与Gu等〔8〕的报道结果相符。研究还发现，经过三种通气方式治疗后，患者的缺氧症状均有程度各异的改善和缓解。但CPAP+PSV组在降低患者的呼吸频率及改善低氧血症等方面优于其他模式。原因可能是此种模式不仅利用了CPAP可增大潮气量和功能残气量以及肺顺应性，促进有效肺泡通气与气体交换，减少CO2、增加PaO2〔9〕。而且通过PSV减少了呼吸机做功，进而改善了患者的呼吸困难等症状，获得了较好效果。而PCV模式对于连枷胸患者的胸廓稳定性与ARDS肺复张的治疗有一定优势。究其原因，笔者认为这可能是因为PCV能够更好地调控患者呼吸节律，并减少其自主呼吸形成的负压与胸膜腔中分布欠均匀，而接近膈肌处的肺基底部的负压大于肺尖部，从而更利于基底部的肺组织有效克服静水压而产生复张。值得一提的是，老年患者由于机体免疫力较低，加之重症胸部损伤等创伤的影响，一旦合并ARDS，病死率甚至高达60%以上，而ARDS临床征象又极易因胸部损伤而掩盖，所以必须严格对其监测病情变化，做到早发现和早治疗〔10〕。当患者出现ARDS时，需立刻给予气管插管或气管切开并经呼吸机治疗，从而利于正压通气使肺膨胀，增大患者的肺顺应性，更利于气体交换〔11〕。与此同时，肺泡内压上升能够减弱毛细血管中的液体外渗，缓解肺水肿，进而纠正低氧血症〔12〕。由于不同的机械通气模式的疗效基本类似，这就要求临床医师正确估计并调节患者的呼吸机参数，充分利用呼吸机的治疗优势，为危重老年患者提供更有效的治疗方案，最终尽可能地挽救其生命。

4参考文献

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〔2014-09-10修回〕

(编辑袁左鸣)