立体定位放疗联合经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤患者49例

立体定位放疗联合经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤患者49例

冯良恩张强

(贺州市人民医院骨科，广西贺州542800)

关键词〔〕脊柱；转移瘤；立体定向放疗；经皮椎体成形术；后凸成形术

中图分类号〔〕R681.5+3〔文献标识码〕A〔

通讯作者：张强(1964-)，男，副主任医师，主要从事脊柱外科研究。

转移性肿瘤多发于胸腰椎，常见临床症状是疼痛，且多为持续性剧烈疼痛，严重者继发椎体病理性骨折和截瘫，严重影响患者生活质量〔1〕，且镇痛药物难以满足患者的要求，而放疗后出现病椎压缩骨折并发症，由此需要结合椎体成形术治疗胸腰椎转移性肿瘤患者。本研究旨在分析立体定向放疗、放疗与椎体成形术联合治疗技术治疗椎体转移瘤患者的疗效。

1资料与方法

1.1临床资料2004年7月至2010年3月107例胸腰椎转移性肿瘤患者84例。接受立体定位放疗49例、共68节段作为对照组；男21例、女28例，年龄37～86(平均67.6)岁。原发灶肺癌11例，乳腺癌13例，甲状腺癌8例，前列腺癌4例，鼻咽癌2例,不明原因肿瘤4例，胃癌7例。行椎体立体定位放疗联合经皮椎体成形(PVP)或后凸形成术(PKP)治疗35例、共43个节段作为试验组；男19例、女16例，年龄46～76(平均62.9)岁。原发灶为肺癌9例、乳腺癌7例、胃癌3例、肝癌4例、结肠癌6例、不明原因肿瘤3例、食管癌3例。入院均行磁共振成像(MRI)或CT检查及全身骨扫描检查，经相关专科会诊明确原发肿瘤的性质。转移性肿瘤受累椎体数≤4个。纳入标准：胸腰部疼痛视觉模拟量表(VAS)评分4分以上；胸腰椎病变以椎体破坏为主；无髓性症状；预计生存期3个月以上者。

1.2手术方法所有患者根据CT立体定位资料决定照射的位置，均采用单次大剂量照射800 Gy/1 f。试验组放疗2 w后行PVP或PKP。胸、腰椎病变采用后外侧入路或椎弓根入路。手术在C臂透视下完成，动态观察注入骨水泥的数量、分布及有无外溢等情况。对于存在中度以上椎体压缩的患者，考虑行PKP手术：用带有压力测定及控制装置的造影剂匀速注入球囊内,造成球囊均匀扩张,向上下终板挤压被压缩的松质骨,使损伤的椎体回复高度并同时矫正后凸畸形；抽出造影剂,使球囊回缩至最小体积后从工作通道中抽出。将低黏度含钡骨水泥经工作通道注入球囊扩张产生的空腔内,骨水泥凝固后，形成以空腔为模具的铸件，有力地支撑被挤压致密的松质骨,并被椎体四周骨皮质包容在内，形成稳定“核心”。

1.3统计学分析采用SPSS17.0统计软件进行t检验。

2结果

病例随访18个月，其中部分病例因死亡或丢失。两组在治疗后即刻及18个月VAS评分无差异，在治疗后3、6、12个月试验组优于对照组(P<0.05)(表1)。对照组病椎出现压缩性骨折16例、23个节段；联合治疗组病椎高度均得以维持，但出现邻近节段压缩骨折8例、9个节段(其中1例治疗椎上下均出现压缩性骨折；5例出现肿瘤侵犯治疗椎体的邻近椎体)。

表1　两组术后VAS评分

与对照组比较：1)P<0.05

第一作者：冯良恩(1978-)，男，主治医师，主要从事脊柱外科研究。

3讨论

椎体是转移瘤较常见的发生部位，常造成脊柱病理性骨折和截瘫。骨转移是恶性肿瘤的特征性表现，骨转移可发生于全身各个骨骼，其中以脊柱转移的发生率为最高。椎体转移多表现为局部疼痛，且多伴有运动功能受限，严重者出现脊髓、神经根症状。转移性肿瘤引起的疼痛难以治疗，脆弱骨组织的机械压力、骨的直接破坏、微骨折、周围浸润、神经受压及肿瘤压迫相邻组织等因素与骨转移疼痛有关，是多数患者要求手术治疗的缘由；伴有截瘫症状的患者术后也是难以恢复，多残留神经症状，鉴于此类情况，应尽早进行治疗〔1〕。

立体定向放射外科(SRS)、三维适形放疗(3D-CRT)和逆向计划调强照射(MRT)技术逐渐成为癌症放疗的重要治疗方法。放射治疗可有效地缓解大多数患者椎体转移引起的疼痛，特别是在控制突发性疼痛和镇痛药不能缓解的疼痛上更有意义〔2〕。放疗缓解疼痛的原理可能是射线对骨组织的细胞毒作用，影响神经末梢去极化过程，干扰疼痛信号的传递，抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌。射线还可直接杀灭肿瘤细胞，控制肿瘤生长，使病灶缩小，减轻骨膜和骨髓腔的压力，缓解疼痛。射线还能使胶原蛋白合成增加，血管纤维基质产生，成骨细胞活性增加而新骨形成，有利于维持骨结构〔3〕。在数天内疼痛开始缓解应主要归因于各种化学疼痛介质的减少，而长期持续缓解效应则应归因于肿瘤负荷减少和重新钙化，但随着时间延长，由于恶性肿瘤破坏性的特性，周围骨量丢失、骨质破坏是引起疼痛反跳的主要因素〔4〕。本研究发现VAS评分随着时间的延长呈上升趋势。若患者合并治疗神经受压时，最常见的副作用是由于放疗诱发水肿导致疼痛及神经症状加重，可用皮质激素治疗及预防。

病变椎体的立体定位放疗，尤其是单次大剂量放疗在治疗椎体转移瘤的确可使患者短期受益。然而，术后有相当一部分患者原有症状再次出现，并进行性加重，影像学显示出椎体呈现骨密度降低，甚至出现椎体压缩改变而未出现原有椎体转移瘤的复发征象〔5〕。考虑原有症状的复发与椎体密度降低及压缩有关，而椎体骨密度降低源于两个方面：治疗前肿瘤对骨组织的破坏；射线照射对血管及成骨细胞的损伤影响局部血运和成骨〔6〕。本研究随访的对照组中，发现经放疗的病椎发生压缩性骨折的概率明显增加，故联合PVP治疗胸腰椎转移性肿瘤有助于防止病椎塌陷，另外，也有助于控制疼痛。

PVP是在放射影像技术引导下将骨水泥(甲基丙烯酸树脂) 注射到溶骨性破坏椎体内，达到止痛、骨化椎体、维持功能的作用，用于血管瘤、转移瘤和骨质疏松等治疗〔7〕。骨水泥在椎体内通过机械支撑力和黏结作用加固椎体。PVP的止痛机制可能有：骨化椎体，减小微骨折；放热反应毁损组织内的神经末梢；骨水泥渗入肿瘤组织通过固化的骨水泥阻止肿瘤组织的浸润；甲基丙烯酸树脂可直接导致肿瘤细胞坏死〔8〕。本研究部分病例出现邻近椎体压缩性骨折的原因与椎体的肿瘤转移破坏有关。椎体成形术最大的危险是骨水泥通过椎体破坏的后壁渗漏至椎管内产生脊髓压迫症状〔9〕。

外科手术治疗椎体转移瘤一直存在争议。椎体转移性肿瘤的治疗，对于全身情况好，可耐受手术者，目前有关临床研究表明积极手术切除脊椎有助于延长患者的生命预期〔10〕，但椎体切除治疗存在费用高、创伤大、神经并发症高等特点，往往不是大多数患者首选。手术切除椎体肿瘤在缓解疼痛、改善生活质量方面并不优于微创治疗〔11〕。术后生存状况和物理功能方面的评价往往难以达到预期，且晚期患者尚需考虑心理、情感等全方面地评估，开放性的手术常常难为患者及家属所接受〔12〕。根据本研究临床观察，放疗或放疗、PVP二者联合都可以治疗椎体破坏导致的疼痛,但联合治疗效果明显好于单一疗法。联合治疗方式在机制上有明显的互补作用，放疗对肿瘤组织的杀伤、抑制疼痛介质的释放作用；而PVP的固定骨折、放热反应、脱水作用和缺血坏死等效应更加有效地防止肿瘤溶骨破坏，同时具有协同作用效果〔13〕。对于已经发生脊髓压迫症状的患者，完成减瘤、减压手术后，也要考虑行放疗、PVP等治疗，有助于疼痛的临床控制、防止椎体压缩骨折，减小肿瘤负荷。

4参考文献

1杨新健,林欣,张友平，等.经皮椎体成形术治疗椎体恶性肿瘤(附23例报告)〔J〕.中华神经外科杂志,2005;21(7):412-5.

2陆军,邓敬兰,赵海涛,等.脊柱转移瘤放疗联合椎体成形术治疗的前瞻性研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2005;14(1):42-6.

3Caudana R,Renzi Brivio L,Ventura L,etal.CT-guided percutaneous vertebroplasty:personal experience in the treatment of osteoporotic fractures and dorsolumbar metastases〔J〕.Radiol Med,2008;113(1):114-33.

4汤小东,郭卫,杨荣利,等.手术联合椎体成形术治疗多发性脊柱肿瘤〔J〕.中华外科杂志,2005;43(4):225-8.

5Yang Z,Yang D,Xie L,etal.Treatment of metastatic spinal tumors by percutaneous vertebroplasty versus percutaneous vertebroplasty combined with interstitial implantation of 125l seeds〔J〕.Acta Radiol,2009;50(10):1142-8.

6Pizzoli AL,Brivio LR,Caudana R,etal.Percutaneous CT-guided vertebroplasty in the management of osteoporotic fractures and dorsolumbar metastases〔J〕.Orthop Clin North Am,2009;40(4):449-58.

7包明波,何建新,许绍,等.经皮椎体成形术与经皮后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折〔J〕.脊样外科杂志,2011;99(2):92-4.

8Barbero S,Casorzo I,Durando M,etal.Percutaneous vertebroplasty:the follow-up〔J〕.Radiol Med,2008;113(1):101-13.

9Liu X,Yu Q,Zhang Z,etal.Same-day stereotactic aspiration and Gamma Knife surgery for cystic intracranial tumors〔J〕.J Neurosurg,2012;117(Suppl):45-8.

10Lau D,Leach MR,La Marca F,etal.Independent predictors of survival and the impact of repeat surgery in patients undergoing surgical treatment of spinal metastasis〔J〕.J Neurosurg Spine,2012;17(6):565-76.

11Yang I,Sughrue ME,Han SJ,etal.A comprehensive analysis of hearing preservation after radiosurgery for vestibular schwannoma〔J〕.J Neurosurg,2010;112(4):851-9.

12Chung WY,Pan DH,Lee CC,etal.Large vestibular schwannomas treated by Gamma Knife surgery:long-term outcomes〔J〕.J Neurosurg,2010;113(Suppl):112-21.

13Stauder MC,Ni Laack N,Ahmed KA,etal.Stereotactic radiosurgery for patients with recurrent intracranial ependymomas〔J〕.J Neurooncol,2012;108(3):507-12.

〔2014-01-11修回〕

(编辑安冉冉/张慧)