住院药房退药原因、成本分析与风险管理

阳怡，自兆平

云南省第二人民医院(昆明医科大学第四附属医院)药剂科，云南昆明650000

住院药房退药原因、成本分析与风险管理

阳怡，自兆平

云南省第二人民医院(昆明医科大学第四附属医院)药剂科，云南昆明650000

目的分析住院药房退药原因，并进行成本分析，提出相应的风险管理对策，降低退药风险、控制成本。方法对2013年1月1日—2013年12月31日退药次数4941次、2014年1月1日—2014年9月30日退药4293次退药记录进行回顾性分析，对比退药原因分布，分析退药科室分布与各科室退药总金额，计算人力成本、管理成本。结果2013年退药13.54次/d，2014年1—9月15.73次/d，增幅16.17%；2014年1—9月退药，修改医嘱比重29.51%、重复开据比重3.33%,低于2013年32.24%、4.27%，多开药比重32.87%、减药比重5.40%,高于2013年1—12月30.40%、4.13%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2013年退药原因构成比前五位分别为修改医嘱、多开药、医嘱错误、录入差错/系统故障、重复开据，2014年1—9月则为多开药、修改医嘱、医嘱错误、减药、录入差错/系统故障；退药次数构成比前五位呼吸科8.10%、内分泌6.00%、ICU4.96%、消化科4.83%、心内B区4.61%，退药金额前四位ICU、呼吸科、血液科、普外科；前四位药物类别分别为抗微生物药16.03%，调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药16.03%，抗肿瘤药物13.09%，循环系统药物12.41%；护士每次退药耗时14.1min，2013年1月—2014年9月合计耗费31466.16元，药师每次耗费1.77min，耗费5519.98元，管理成本4617元，合计41603.14元，平均每次退药4.51元。结论住院药房退药主要原因为医方差错、病情变化需要、录入/系统差错，退药较多的为抗微生物药等基础药物，每次退药成本高达4～5元，集中在人力成本；应做好摆药管理，健全信息系统，规范退药作业流程，避免重复作业，同时加强抗微生物等基础药物管理，注重提高医嘱制定、执行质量，提高处方开据合理水平，从源头降低退药风险。

住院药房；退药；成本分析；风险管理

住院患者用药量大、患者病情相对较重，其中不乏危重症患者，用药安全直接影响患者愈后，控制医院住院药房退换非常必要。原国家卫生部颁布的《医疗机构药事管理办法》（以下简称“办法”）明确规定“为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方负责外，不得退换”，该规定旨在明确医方职责，避免无指征用药，提高用药合理性，进而保障患者用药安全[1]。但实际情况是，医院住院药房退药非常频繁，退药率可达1%～5%。除医方原因外，因无法接受高昂的价格等患者原因退药现象也较普遍，反映药事管理水平仍存在诸多不足[2]。医院药房退药反映用药风险，同时因住院患者所需药品配送均由医护人员负责，退药还可能增加不必要的人力成本、管理成本,影响医院整体效益。本次研究就2013年1月1日—2014年9月30日，该院中心药房退药情况进行分析，总结退药原因，并进行成本分析，提出相应的风险管理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中心药房2013年1月1日—2013年12月31日退药次数4941次，2014年1月1日—2014年9月30日退药4293次。退药次数以中心药房记录为准。

1.2 方法

1.2.1 原因分析采用回顾性分析方法，调取退药记录，收集退药记录中关于退药原因的描述，分类归纳总结，进行描述性统计。

1.2.2 成分分析（1）人力资源损耗：①各科室共进行模拟退药10次，计算科室平均退药时间，按照退药药品的科室来源分布，计算总时间耗费，平均每次退药时间耗费；②医院中心药房退药流程，护士录入退药单→护士准备药→护士与药师交接药→药师在医院信息管理系统中药房管理子系统确认，药师当面检查退回药品的包装、品种、批号；③记录时间包括：护士录入时间、取药与送药时间、交接时间、药师确认时间；④护士处理一张退药单的时间包括录入与执行医嘱时间、录入与退回药品时间、往返科室与药房时间、交接与核对时间，药师耗费时间主要包括录入与退回药品时间、核对药品时间；⑤以秒表计算，计算护士、药师处理所有退药单预计总耗费时间，参照医院责任护士平均薪酬、药师平均薪酬，计算人力成本；⑥各项目时间，均采用行为观察法，在护士与药师不知情情况下，随机抽样记录。

（2）管理成本：可计算包括单据材料费、录入单据电费、信息系统管理费等，以每张单据0.5元计算；药品周转费用、存储费用、损毁等不计算在内。

1.3 统计方法

以SPSS 18.0软件包处理所获数据资料，以（x±s）表示计量资料，以n（%）表示计数资料，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

表3 退药药品类别分布

2 结果

2.1 退药基本情况

2.1.1 原因分析2013年平均每日13.54次，2014年1月～9月平均每日15.73次，增幅16.17%。2014年1~9月中心药房退药单原因分布中修改医嘱比重、重复开据比重低于2013年1~12月，多开药比重、减药比重高于2013年1~12月，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2013年1~12月，退药原因构成比前五位分别为修改医嘱、多开药、医嘱错误、录入差错/系统故障、重复开据，2014年1~9月退药原因构成比前五位分别为多开药、修改医嘱、医嘱错误、减药、录入差错/系统故障（见表1）。

表1 2013年1～12月与2014年1～9月中心药房退药原因分布

2.1.2 科室与金额排序分布按照退药次数比重呼吸科最高，其次为内分泌，再次为ICU、消化科、心内B区，按照退药金额排序前4位分别为ICU、呼吸科、血液科、普外科（见表2）。

表2 退药科室分布与金额排序

2.1.3 药品类别分布按照构成比，前4位药物类别分别为抗微生物药，调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药，抗肿瘤药物，循环系统药物（见表3）。

2.2 成本分析

按照科室分布，每个护士录入与执行医嘱时间45 s、录入与退回药品时间1min、往返科室与药房时间10.4min、交接与核对时间58 s，合计14.1min，总耗费时间90.42 d，以每h 14.5元计算，共计31466.16元；药师录入与退回药品时间48 s、核对药品时间58 s，合计1.77min，合计11.33 d，以每h 20.3元计算，5519.98元；管理成本4617元。合计41603.14元。每次退药基本成本为4.51元。

3 讨论

药品管理是医院管理重要组成部分，大型医院均设有医院药品信息管理系统，实施动态数据处理，向科室、个人、药房提供动态数据，并通过医院局域网实现共享，落实报废管理、有效期预警，有助于优化库存、科室摆药效用，提高药品管理整体质量水平，保障合理用药、安全用药，提高药品使用综合效益[3]。医院住院药房药品管理是药品管理重要组成部分，退药是住院药房药品管理常见工作环节。本次研究中该院中心药房2013年全年退药次数4941次，2014年1~9月退药4293次，日退药例从13.54次/d，上升至15.73次/d，增幅16.17%，考虑到秋冬季为心脑血管病、儿童上感与腹泻高发季节，呼吸科、ICU、心内科收治患者均迎来高峰，日均退药次数仍有上升空间，2014年度退药次较2013年大幅上升，可能与2014年开展的抗生素专项整治活动有关。

“办法”规定，非医方原因不得退换，但实际上，患者作为药品费用支付方、使用者，本身有用药的自由选择权，可能因支付能力不足、认知偏差等原因拒绝使用医方开具药物，不得不退药[4]。本次研究中，非医方患者因素主要包括价格过高、转院、患者逃跑、患者自备等，合计387例，占4.19%，比例也十分可观。医方因素主要包括修改医嘱、多开药、医嘱错误、录入差错/系统故障、重复开据、减药、剂量差错、转科室等，其中多数医方因素是可以控制的，是可控风险，应作为风险管理主要目标。非患方非医方原因主要为不良事件包括患者死亡、严重不良反应，不良事件具有突然性、偶发性与一定不可控制性，是风险因素中的固有风险，为整体管理目标[5]。

从时间对比上看，2014年1~9月修改医嘱比重、重复开据比重低于2013年1~12月，多开药比重、减药比重高于2013年，可能与2014年开展抗生素专项整治有关。抗生素作为一类常用药、基础用药，预防性用药、经验性用药、循证用药非常普遍，预防性应用一般有一定的应用标准，如围手术期预防性应用抗生素，但也不排除医师无指征应用，退药原因常为多开药、重复开据。经验性用药，指医师据循证所获非确切信息，据自身经验用药，如患者发热后应用广谱抗生素。经验性用药合理水平严重依赖于医师技术水平，退药原因主要表现为修改医嘱、多开药。循证用药，特指已获得确切的依据后用药，如细菌培养确定感染病原菌，针对性应用抗生素，退药原因主要为修改医嘱、减药。

笔者认为，住院患者退药风险管理应从以下几个方面开展：①规避患者因素，注重医护患配合，医师在开据处方时，应详细了解患者病情、经济承受能力，接受临床药师意见和建议，选择既可满足疾病治疗需要，又在患者经济承受范围内的药品；②加强医师综合技能水平培训，提高医师对药品的认识，避免出现差错事件，除详细了解药品适应证、禁忌症外，还应了解药品的价格；③药师应积极参与处方审核、临床监督与指导，在拿药前监督处方，提高合理用药水平，尽量减少少开、多开、多用、少用、错拿、少拿，从源头上降低退药风险[6]；④做好药品信息管理，做好摆药管理，规范退药作业流程，避免重复作业。

[1]宋沧桑，赵方允，王丽.我院2004—2006年住院药房退药情况统计分析及管理对策[J].中国药房，2009，20(25):1994-1995.

[2]朱芬玉.我院病区退药情况调查及分析[J].亚太传统医药，2011，7(9): 200-201.

[3]高红利，李素仙，赵强.我院2013年2~4月住院药房退药原因分析及对策[J].中国药房，2014，25(30):2812-2813.

[4]张凌，张梅玲，丁怡，等.住院药房退药过程管理[J].药学服务与研究，2013，13(4):300-302.

[5]梅全喜，李红念，陈文秀.精益管理在医院药事管理中的应用[J].今日药学，2012，5(5):313-316.

[6]吕建宏.基层医院门诊退药原因分析及对策[J].中国药房，2011，22(12): 1140-1141.

R197

A

1672-5654（2015）03（b）-0055-03

2014-12-11）

阳怡（1973-），女，云南东川人,硕士,主管药师,药品管理。