中药外治联合病灶清除术治疗脓肿溃疡型淋巴结核的疗效分析

郭小玲 汪鲲 王永斌 赵春林730046兰州市肺科医院730000甘肃中医学院附属医院普外科

中药外治联合病灶清除术治疗脓肿溃疡型淋巴结核的疗效分析

郭小玲1汪鲲1王永斌1赵春林2
730046兰州市肺科医院1
730000甘肃中医学院附属医院普外科2

目的：观察三黄膏、止痛膏治疗脓肿溃疡型淋巴结核的疗效。方法：将190例脓肿溃疡型淋巴结核患者在全身抗结核化疗及病灶清除术基础上，按照配对研究原则分为试验组和对照组，试验组给予三黄膏、止痛膏油纱条填塞换药，对照组给予异烟肼纱条换药。比较两组的治愈率、愈合时间及1年后的复发率。结果：试验组治愈率高，愈合时间短，随访1年两组均无复发病例。结论：在抗痨并病灶清除术基础上，三黄膏、止痛膏分阶段腔内填塞换药治疗脓肿溃疡型淋巴结核治愈率高，疗程短。

淋巴结核；脓肿型；溃疡型；病灶清除术；中药外治

淋巴结核是最常见的肺外结核，以颈部受累最多，占淋巴系统结核病的80％～90％[1]，其局部易发生干酪、坏死液化形成脓肿，脓肿破溃或切开引流可形成经久不愈的窦道。一旦脓肿、溃疡或窦道形成，除全身化疗外还须及时行有效的局部治疗。由于病变周围血管、神经丰富，周围淋巴结肿大、粘连严重，窦道深、细长，目前手术不可能将结核病变组织彻底切除，极易造成复发。我们在抗痨及病灶清除术基础上，根据创口情况应用三黄膏及止痛膏油砂条分阶段换药，取得较好疗效，现报告如下。

资料与方法

2009年2月-2013年10月收治脓肿溃疡型淋巴结核患者190例，在全身抗结核化疗及病灶清除术基础上，采用1：1配对研究原则分为试验组和对照组。两组患者在年龄、性别、病程、病情严重程度、其他脏器结核病、耐药性方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

病例选择标准：选择标准：①分泌物涂片或培养查到结核菌；②结核菌检查阴性，但病理涂片有干酪样坏死或有散在上皮样成分和郎罕细胞；③患者同意并具备其中1项即可入组。排除标准：①合并糖尿病或严重营养不良；②合并心、肝肾、血液系统疾病；③有精神病史及其他慢性传染性疾病；④使用免疫抑制剂及激素类药物；⑤妊娠或需要哺乳的妇女。

治疗方法：①初治者采用3HRZE（S）/9HRE方案化疗2周后行外科手术治疗；复治者根据既往用药情况经验性给予4～5种可能敏感的抗结核药，有药敏者根据药敏给予敏感药物，直接手术。两组患者术后继续内科抗结核治疗，初治且无其他脏器结核病者全程抗痨1年，复治或合并骨、关节结核者抗痨至少1.5～2年。对照组术后创口用异烟肼纱条换药，试验组根据创口内情况给予三黄膏及止痛膏油纱条分阶段换药。②手术方法：术前血白细胞和（或）中性粒细胞升高者使用敏感抗生素降至正常后再手术，术后3 d两组均使用抗生素预防感染。手术采用统一的病灶清除术，术中尽可能清除病灶，同时行周围淋巴结清扫，伤口不做Ⅰ期缝合。③换药方法：两组均术后第1周每天换药，第2～3周每2 d换药1次，以后每周换药2次，根据创口分泌物及坏死组织情况可酌情增减换药次数。换药时均由外科培训的固定医务人员换药，每次换药均应仔细观察创口愈合情况和分泌物的性状及量的变化，力求清除脓腔或窦道内的坏死组织及分泌物，清理后两组各用不同的药物纱条填塞窦道或脓腔，纱条要达到脓腔或窦道的远端，不留死腔。注意填塞时纱条必须松紧相宜，过松不利药物吸收、易形成死腔；过紧压迫病灶四壁的血运，不利于新鲜肉芽生长、延长创口愈合，增加瘢痕。试验组在创口分泌物较多且稀薄、有絮状或豆腐渣样坏死物刮出时将三黄膏抹在油纱条上，根据创口或窦道大小制成药条，然后填塞于创口内；待创口分泌物明显减少并黏稠、不能刮出坏死物、新鲜肉芽开始生长时开始使用止痛膏换药，创面近愈合时直接涂抹于创口直至痊愈为止。对照组直接将异烟肼滴于无菌纱条上制成与创口或窦道大小适宜的药条填塞，直至创口完全愈合。

疗效判定标准：①临床治愈：脓腔或窦道愈合；②显效：脓腔缩小达80％，分泌物基本消失，窦道清洁，肉芽组织新鲜；③好转：脓腔缩小达50％或窦道脓液明显减少；④无效：脓腔或窦道不愈合，脓液无明显减少。

统计学处理：应用IBM SPSS Statistics 21处理数据，计量资料用配对t检验，结果以（±s）表示；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组疗效的比较：试验组在第1周时已有治愈；两组至第3周结束时治疗均有效；试验组1、2、3周及1个月时的疗效均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

两组创口愈合时间的比较及1年后复发率的比较：试验组创口愈合时间平均（15.69±6.97）d，至42 d所有创口痊愈；对照组创口愈合时间平均（24.63±10.09）d，至66 d所有创口痊愈，两组差异有统计学意义（t=-23.627，P=0）。随访1年，两组患者局部淋巴结均无一例复发。

讨论

浅表淋巴结核由于病灶内部循环功能差及淋巴结被膜的屏障作用，局部易干酪坏死、液化、破溃形成溃疡或瘘管，目前多采用西药化疗和外科手术治疗，临床效果欠佳。手术治疗原则是将结核病变组织彻底清除干净，如有残留，虽有化疗作为保障，仍可造成复发[2]。颈部解剖复杂，切除范围越大手术风险愈高，我们采用病灶清除术及周围淋巴结清扫术，以达到尽可能彻底清除病灶的目的。本研究中，试验组和对照组治疗1年后均未见复发，这主要与手术及换药时彻底清除了病变组织有关。通过本研究，我们得出与田磊等人一致的观点[3]，认为病灶清除术及周围淋巴结清扫术是治疗脓肿、溃疡型淋巴结核的理想术式，局麻下即可实施，操作相对简单，创伤小、只要注意彻底将病灶清除干净，治愈率高，便于基层医院推广应用。

淋巴结核中医称为“瘰疬”，认为由热毒内攻、瘀血内阻所致。Meta分析发现中医药治疗疮疡疗效满意，本研究采用协作单位自主研发生产的三黄膏、止痛膏，根据创口内分泌物及肉芽组织生长情况采用分阶段换药模式治疗脓肿、溃疡型淋巴结核取得了较好效果[4]。三黄膏由黄连、黄柏、黄芩、冰片、芝麻油、凡士林等几味中药配制而成，有清热解毒、活血消肿、托毒排脓之功效，膏中黄连、黄柏、黄芩抗菌作用明显[5-6]，并对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用，在术后创口分泌物多而稀、有絮状或豆腐渣样等坏死物较多时应用，此时应用可快速缓解患者的发热、疼痛、盗汗等不适，可迅速减少创口分泌物，减少感染发生率，促进西药吸收，提高疗效。止痛膏由浙贝母、白芷、生大黄、广木香、薄荷水、樟脑、冰片、麝香组成，具有消肿止痛、祛腐生肌功效，在疮口内分泌物明显减少并黏稠、不能刮出坏死物、新鲜肉芽开始生长时使用。此时由于肉芽组织生长明显，创口疼痛及瘙痒反而较前明显，膏中麝香、冰片、樟脑气味芳香，具有镇痛、消炎等作用[7]，薄荷有清凉止痒、促透作用[8]，此时使用不但可提高药物吸收率、加快肉芽组织生长速度，促进创口更快愈合，且可有效减轻患者不适。本研究显示，试验组创口愈合时间较对照组明显提前，而且在不同时间的治愈率均高于对照组。由于膏中药物的活血抗菌作用，在我们的治疗中未见中药换药导致的感染病例。本研究中，试验组换药次数更少，相对更为经济有效，患者自我感觉更为舒适满意。

表1 两组患者基本情况的比较（±s）

表1 两组患者基本情况的比较（±s）

组别 性别 年龄（岁） 病程（d） 脓肿或溃疡大小（cm）男女试验组 58 37 29.19±15.24 140.15±237.34 3.44±0.99对照组 61 34 29.36±15.09 144.88±260.50 3.42±0.96 t -0.612 -1.081 1.853 P 0.542 0.282 0.067

表2 两组不同时期疗效的比较（％）

目前国内关于中西医结合治疗淋巴结核的研究很多，但针对治疗难度较大的脓肿、溃疡型淋巴结核的研究主要集中在手术方式的选择上，术后应用中药膏换药的研究尚未见报道，考虑与以下因素有关：①脓肿溃疡型淋巴结核往往病史长，干扰因素较多，基线状态可比性差，样本选择相对较难；②治疗周期长，容易失访，影响研究结果的准确性；③研究周期长，换药次数多，耗时耗力。我院为本省唯一专治结核病的医院，病源广泛，为避免上述不利因素可能造成的偏倚，采用专业培训的固定人员换药，采用配对研究进行分组，从而避免了上述不利因素，为研究结果的准确可靠奠定了基础。

综上所述，通过本研究证明，在抗痨及手术基础上，中药膏换药治疗脓肿溃疡型淋巴结核的优势在于症状改善更快、治愈率更高、疗程更短，对于减轻患者心理、生理痛苦，减轻患者和社会经济负担有着重要意义，对于中医药的研究开发及推广应用有着长远的影响。

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[2]张敦容.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社,2000：387.

[3]田磊,徐宁.病灶清除加腔内填塞换药治疗脓肿、溃疡型淋巴结核[J].临床军医杂志, 2009,37（5）：884-885.

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Curative effect analysis of external treatment of traditional Chinesemedicine combined w ith focus debridement in the treatmentof abscessulcer type lymphoid tuberculosis

Guo Xiaoling1,Wang Kun1,Wang Yongbin1,Zhao Chunlin2
Lanzhou City Pulmonary Hospital7300461
DepartmentofGeneralSurgery,the Affiliated HospitalofGansu College ofTraditionalChinese Medicine 7300002

Foundation item Gansu Province TraditionalChineseMedicine Administration Research Project（GZK-2014-38）

Objective：To observe the curative effectof Sanhuang plaster,acesodyne plaster in the treatmentof abscess ulcer type lymphoid tuberculosis.Methods：On the basis ofsystemic anti-tuberculosis chemotherapy and focus debridement,190 patientswith abscess ulcer type lymphoid tuberculosis were divided into the experimental group and the control group according to the matching principle.The experimental group was given Sanhuang plaster,acesodyne plaster oil gauze tamponade dressing.The control group was given isoniazid gauze dressing.The cure rates,healing times and recurrence rates after 1 year were compared between the two groups.Results：In the experimental group,the cure rate was high,the healing time was short,there was no recurrence cases in two groups follow up of 1 year.Conclusion：On the basis ofanti tuberculosis and focus debridement,Sanhuang plaster and acesodyne plastergrading intracavity tamponade dressing in the treatmentofabscess ulcer type lymphoid tuberculosis havehigh cure rateand shortcourseof treatment.

Lymphoid tuberculosis；Abscess type；Ulcer type；Focus debridement；External treatment of traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.50

甘肃省中医药管理局科研项目（GZK-2014-38）