D－二聚体、血细胞比容在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺动脉高压诊断中的临床意义

D-二聚体、血细胞比容在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺动脉高压诊断中的临床意义

杨小花苏洁徐建国

(吉林大学第一医院呼吸内科，吉林长春130021)

摘要〔〕目的探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并肺动脉高压(PAH)患者D-二聚体(D-D)、血细胞比容(HCT)水平的变化及其与肺动脉压力、动脉血气的相关性。方法选取该科2014年2～8月收治的124例AECOPD患者，以多普勒心脏超声估计肺动脉收缩压力(PASP)，根据是否存在PAH分为PAH组(52例)、无PAH组(72例)，分别测定每位患者的血浆D-D、HCT、动脉血气，并进行比较分析。结果两组患者D-D、HCT、血气分析水平有显著差异(P<0.05)；PAH组患者D-D、HCT与肺动脉压力呈正相关(r=0.430，0.499，均P<0.01)；PO2与D-D、HCT、PASP水平呈负相关(r=-0.299，-0.376；-0.440，P<0.01或P<0.05)，PCO2与HCT、PASP水平呈正相关(r=0.58，0.352，P<0.05或P<0.01)。结论D-D、HCT水平可反映和估测AECOPD患者肺动脉压力的升高及其程度，对于早期诊断、治疗AECOPD继发肺动脉高压及判断AECOPD预后有重要意义。

关键词〔〕慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺动脉高压；D-二聚体；血细胞比容；血气分析

中图分类号〔〕R563〔

通讯作者：徐建国(1959-)，男，主任医师，主要从事呼吸系统感染性疾病病原体的基础与临床研究。

第一作者：杨小花(1989-)，女，在读硕士，主要从事呼吸系统感染性疾病病原体的基础与临床研究。

继发性肺动脉高压(PAH)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)进展为肺源性心脏病(PHD)的关键环节〔1〕，因此早期诊断并干预继发性PAH对于COPD患者有重要的临床意义。研究表明，血液流变学改变、血液凝血状态的异常、原位血栓形成共同参与PAH的形成。研究〔2，3〕显示，COPD患者存在血液高凝状态及血液流变学异常，但二者在疾病进展过程中的变化及与病情严重程度的相关性尚少见报道。本文通过探讨COPD急性加重期(AECOPD)及AECOPD合并PAH患者血浆D-二聚体(D-D)、 血细胞比容(HCT)水平的差异及其与肺动脉压力、动脉血气的相关性，旨在为该疾病诊断、严重程度判断、临床治疗及预后评估等提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取我科2014年2月至2014年8月收治的AECOPD患者124例，其中男57例，女67例，年龄42～87岁，平均(67.0±9.2)岁，COPD诊断标准符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准〔4〕，同时排除原发性PAH、肺部以外的感染性疾病、急性心肌梗死、严重肝肾疾病、恶性肿瘤、出血及血栓栓塞性疾病等，患者1 w内未服用抗凝、抗血小板和抗纤溶药物。对所有入选患者行D-D、HCT、动脉血气分析、心脏彩色多普勒超声等检测。根据彩色多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压(PASP)的水平，根据2009年欧洲呼吸学会和欧洲心脏病学会联合颁布的PAH诊治指南，将入选的AECOPD患者分为两组：PAH组(≥40 mmHg)52例和无PAH组(<40 mmHg)72例〔5〕。两组患者年龄、性别、民族、病史上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法(1)PASP：通过多普勒心脏超声检测三尖瓣RCP 流压差，在不合并肺动脉瓣狭窄及右室流出道梗阻的情况下，PASP等于右室收缩压，等于三尖瓣返流最大压差与右房压力之和，通常将右房压力设定为10 mmHg〔6〕。(2)动脉血气分析：所有患者入院后，静卧不吸氧或停止吸氧30 min后，采集桡动脉或股动脉血2 ml，20 min内送检。(3)D-D、HCT：所有患者入院后抽取静脉血，应用免疫比浊法测定D-D，应用血细胞分析仪测定HCT，数据均来自本院检验科测定值。

1.3统计学处理应用SPSS17.0软件进行单因素方差分析和直线相关分析。

2结果

2.1两组D-D、HCT、血气分析比较D-D、HCT、血二氧化碳分压(PCO2)水平在PAH组较无PAH组升高(P<0.01)，血氧分压(PO2)水平在PAH组较无PAH组降低(P<0.01)。见表1。

2.2两组相关性分析PAH组患者血浆D-D水平与PASP呈正相关(r=0.430，P<0.01)，与PO2呈负相关(r=-0.299，P<0.05)。PAH组患者HCT水平与PASP呈正相关(r=0.499，P<0.01)，与PCO2呈正相关(r=0.580，P<0.01)，与PO2呈负相关(r=-0.376，P<0.01)。PAH组患者PASP均值为(60.54±16.08)mmHg，PASP水平与PO2呈负相关(r=-0.440，P<0.01)，与PCO2呈正相关(r=0.352，P<0.05)。

表1　两组D-D、HCT、血气分析结果比较

与无PAH组比较：1)P<0.05

3讨论

COPD是呼吸系统的常见病和多发病，发病特点是病程迁延和反复发作，现由于吸烟、城市化、工业化、环境污染和社会人口老龄化等问题，其患病率和死亡率均明显升高，已经成为一个重要的公共卫生问题。有研究发现，血液凝血状态的异常和血栓的形成可加速COPD进展，从而导致PAH形成。D-D是反映凝血及纤溶活化的分子标志物，是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，其含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志之一，对体内高凝状态和血栓性疾病的诊断、疗效观察、预后判断具有广泛的应用价值〔7〕。本研究说明PAH组存在更明显的高凝状态，分析其原因，主要是由于长期的慢性持续性低氧血症、高碳酸血症、酸中毒及反复感染使血管内皮细胞受损，从而激活凝血因子，加剧血小板聚集〔8〕。随着病情进展，COPD患者体内高凝状态将更加明显，长期高凝状态可引起持续的肺部微血栓形成，刺激血管活性物质的释放，持续的肺部微小血栓形成是导致及加重PAH的一个重要原因〔9〕。本研究提示D-D在COPD 相关性PAH形成机制中起重要作用，研究显示〔10〕，原发性PAH患者血浆D-D与PASP水平呈正相关，本研究结果与其一致，说明D-D在一定程度上可反映PASP水平。血液流动性与血液黏滞性有关，影响血液黏度的因素众多，其中HCT是影响血液黏度最主要的因素，HCT越高血液黏度越大〔11〕。本研究提示随着病情进展，血液黏滞性增加，血流变慢，而血液黏稠度增加、血液淤滞无疑增加肺循环系统阻力，改变血流动力学平衡，促进PAH形成。

本研究显示可能是由于缺氧、二氧化碳潴留及感染直接或间接经多种炎症介质的作用导致血管内皮、肺泡上皮受损使组织纤溶酶激活物分泌增加，纤溶酶生成增加，造成凝血因子的慢性消耗和纤维蛋白溶解亢进，并启动了内源性凝血系统，导致D-D升高〔2〕，同时，长期缺氧促使肾脏的肾小球旁器释放促红细胞生成素，刺激骨髓使红细胞生成增加，HCT也随之提高，导致血黏度升高。缺氧本身可致肺血管收缩、血管重构，加之高凝状态及血液淤滞所致原位血栓形成，此三者共同参与PAH发生、发展的病理过程〔12〕。

血栓前状态是指血栓形成的前后期，血液中的有形和(或)无形成分发生改变，易于血栓形成的一种病理生理状态，是由多种因素诱发止血、凝血及抗凝系统失衡的病理过程〔13〕。AECOPD患者血液存在血栓前状态，易并发肺微小动脉血栓，其发生率为89.8%〔8〕，诱发或加剧PAH，造成肺循环阻力增加，支气管黏膜充血水肿，气道阻塞，肺的动态顺应性下降，通气功能下降，引起呼吸衰竭，使死亡率明显升高〔14〕。因此，在COPD的发展过程中，监测D-D及HCT的变化，有助于了解患者的凝血和纤溶状态、血液流变学状态及早发现血栓前状态，适时地采取有效地抗凝措施，减少肺部微小血栓的形成，延缓PAH的发展，改善疾病的预后〔15〕。

4参考文献

1Viegi G，Scognamigliio A，Baldacci S.Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)〔J〕.Respiration，2001；68(1)：4-19.

2李立宇，王辰，庞宝森.慢性阻塞性肺疾病与凝血-纤溶功能异常〔J〕.国际呼吸杂志，2007；27(14)：1081-4.

4中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007；30(1)：8-17.

5Galiè N，Hoeper MM，Humbert M，etal.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension：the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)，endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation(ISHLT)〔J〕.Eur Heart J，2009；30(20)：2493-537.

6Fisher MR，Criner GJ，Fishman AP，etal.Estimating pulmonary artery pressures by echocardiography in patients with emphysema〔J〕.Eur Respir J，2007；30(15)：914-21.

7王敏敏，卢忠，谢琦.血浆D-二聚体测定临床意义〔J〕.临床肺科杂志，2008；13(11)：1515-6.

8陆慰萱，王辰.肺循环病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：275.

9Butorov IV，Verbitskii ON，Butorov SI，etal.Efficacy of losartan treatment of right ventricular cardiac insufficiency in patients with chronic obstructive bronchitis〔J〕.Klin Med (Mosk)，2003；81(7)：48-51.

10Shitrtt D，Bendayan D，Bar-Gil-Shitrta A，etal. Significance of a plasma D-dimer test in patients with primary pulmonary hypertension〔J〕.Chest，2002;122(5)：1674-8.

11朱增民.红细胞压积对全血黏度关系的影响研究〔J〕.当代医学，2011;17(29)：20-1.

12徐凌，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的发病机制研究进展〔J〕.国际呼吸杂志，2009;29(6)：321-5.

13谢敏，王曾礼.慢性阻塞性肺病的血栓前状态〔J〕.中华内科杂志，1998;37(9):616-7.

14韩振军.COPD的血栓前状态和抗凝治疗〔J〕.临床肺科杂志,2009;14(4)：503-6.

15胡晓芸，李毅,杜永成，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期血栓前状态及抗凝干预效果〔J〕.国际呼吸杂志，2009;15(9)：519-22.

〔2014-10-15修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)