社区脑卒中患者自我效能水平影响因素及对策

社区脑卒中患者自我效能水平影响因素及对策

林蓓蕾张振香康佳迅易景娜张秋实梅永霞张亚奇

(郑州大学护理学院，河南郑州450052)

摘要〔〕目的分析社区脑卒中患者自我效能水平及其影响因素。方法随机抽取郑州市3个社区内的208例社区脑卒中患者，采用一般资料问卷、慢性病患者自我效能量表及社会支持评定量表调查自我效能水平及其影响因素。结果社区脑卒中患者的自我效能水平得分为0.6～6.0〔平均(3.46+1.71)〕分；自我效能和社会支持呈中度正相关(r=0.444，P=0.000)；不同年龄、文化程度、诊断类型、自理水平、并发症状数量之间自我效能水平差异均具有统计学意义(P<0.05)；Logistic 回归结果显示主观支持、自理水平及并发症状是自我效能的影响因素。结论社区脑卒中患者的自我效能水平普遍较低；自理能力差和并发症多为危险因素，主观支持高为保护因素。应强化社区脑卒中患者自我效能为目的干预性研究。

关键词〔〕脑卒中；自我效能；社会支持

中图分类号〔〕R473〔

基金项目：河南省省部共建项目(No.201201014)；郑州市科技领军人才项目(10LJRC176)；郑州市科技攻关项目(112PPTSF317-13)

通讯作者：张振香(1961-),女，教授，博士生导师，硕士，主要从事社区护理和护理管理研究。

第一作者：林蓓蕾(1987-)，女，助教，硕士，主要从事内科护理学和社区护理学研究。

脑卒中是我国第一致死病因，高达70%致残率给患者的心理造成了巨大的负面影响〔1〕，脑卒中后抑郁的发生和恢复速度缓慢之间互为危险因素〔2〕。自我效能是社会认知理论的一个核心概念〔3〕，相关研究证实提高自我效能在提高脑卒中患者日常生活活动能力、生活质量及降低抑郁方面具有正性作用〔4，5〕；且国外研究〔5〕证实实施以强化自我效能为主的健康指导对提高慢性病的管理具有重要作用，提高自我效能可以促进患者更有信心控制疾病带来的负面影响。本研究探讨我国社区脑卒中患者自我效能水平现况及其影响因素。

1对象与方法

1.1调查对象2012年3～11月随机抽取郑州市内3个社区中的208例脑卒中患者。年龄38～90岁，平均(70.25±9.08)岁。纳入标准为：①符合全国第四届脑血管病的诊断标准〔6〕，并经颅脑CT或者磁共振成像(MRI)确诊为脑卒中；②意识清楚能够配合研究；③知情同意自愿参加研究。排除蛛网膜下腔出血者，严重认知功能障碍者及精神疾病障碍者。

1.2调查工具①一般资料问卷包括人口社会学资料如年龄、性别、职业、文化程度等和疾病相关资料如病程、诊断类型、并发症、自理能力等共10个条目。②慢性病自我效能量表由美国斯坦福大学的Lorig等〔7〕在针对慢性病患者自我管理行为研究过程中设计，共含6个项目，反映了慢性病患者在多个方面的自我效能，包括症状管理、角色功能、情绪控制、与医生的沟通等内容。每个项目均采用1～10级评分法，1级表示完全没有信心，10级表示有完全的信心，6个项目的平均分反映自我效能水平，得分越高说明自我效能越高。根据自我效能得分的高低，<5分自我效能水平低，≥5分且<7分中等，≥7分为高〔8〕。其中1～4项的平均分反映症状管理自我效能(管理疼痛、疲劳、乏力、情绪低落等症状的自信心)，5～6项的平均分反映疾病共性管理自我效能水平(如按医嘱服药、营养、控制水盐等的自信心)。该量表应用简便，已经被广泛使用，Cronbach α系数为0.87，重测信度为0.91。③社会支持评定量表〔9〕由肖水源于1986～1993年设计的，共有10个条目，包括主观支持(4条)、客观支持(3条)和支持的利用度(3条)三个维度。10个条目的评分之和为总分，总分越高，社会支持水平越高。具体评定方法：总分：即10个条目计分之和，最高总分为66分；客观支持分：2、6、7条评分之和，最高总分为22分；主观支持分：1、3、4、5条评分之和，最高总分为32分；对支持的利用度：第8、9、10条，最高总分为12分。Cronbach α系数为0.896，3个维度与总量表的相关系数为0.724～0.835，信效度较好。

1.3资料收集根据纳入标准从社区卫生服务中心调取脑卒中患者的电子档案，电话征得其同意后，由经过统一培训的调查人员入户面对面访谈式收集资料。调查前告知研究目的，取得知情同意。问卷结束后赠送《脑卒中生活指导手册》作为礼品。共发放调查问卷210份，回收有效问卷208份(99.1%)。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行统计描述及单因素分析(非正态分布资料使用秩和检验Mann-Whitney 或 Kruskal-WallisH检验；正态分布资料采用独立样本t检验)，再进行非条件logistic回归检验分析影响因素，并计算OR值。

2结果

2.1一般资料及不同组别之间自我效能水平比较不同年龄、文化程度、诊断类型、并发症状、自理水平、自我效能水平的得分存在差异。见表1。

2.2社区脑卒中患者自我效能水平现况自我效能水平普遍处于中低水平，157例低水平得分(2.78±1.42)分，51例中等水平得分(5.53±0.31)分。其中症状管理自我效能得分为0.4～4.0〔平均(2.26±1.17)〕分，疾病共性管理自我效能得分为0.2～2.0〔平均(1.19±0.59)〕分。

2.3不同自我效能水平脑卒中患者社会支持及各维度得分差异社会支持得分为15～47〔平均(29.67±6.65)〕分，自我效能和社会支持呈中度正相关(r=0.444，P=0.000)；除客观支持外，低自我效能水平组的社会支持均低于中等自我效能水平组(P均<0.001)。见表2。

2.4社区脑卒中患者自我效能水平影响因素的Logistic回归以年龄、性别、职业、文化程度、有无配偶、月经济收入、病程、诊断类型、并发症、自理水平、主观支持、客观支持及支持利用度得分共13个变量作为自变量，以自我效能得分作为因变量(低水平=0，中等水平=1)，引入非条件Logistic回归方程，引入水平为0.10，剔除水平为0.15。结果显示，自理水平、并发症状和主观支持3个变量进入模型。经Wald检验，χ2=52.326，P=0.000，说明建立的Logistic模型有统计学意义。进行模型拟合优度检验得出广义决定系数Cox&SnellR2=0.222，校正决定系数NagelkerkeR2=0.331。见表3。

表1　社区脑卒中患者的基本情况及自我效能

表2　不同自我效能水平组脑卒中患者社会支持

表3　社区脑卒中患者自我效能水平影响因素的

3讨论

本调查结果显示社区脑卒中患者的自我效能水平普遍不佳，其两个方面症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能水平也均亟待提高。这与国内相关研究的结果一致，钱文茹等〔10〕得出住院脑卒中患者平均自我效能处于中等偏低水平，高达74.9%的患者自我效能处于中低等水平。与Elizabeth等〔11〕的研究结果相一致，Elizabeth针对住院脑卒中开展的自我管理健康教育项目的研究中得出脑卒中患者的自我效能水平处于中等(得分为60.88～69.42分，最高120分)。这可能与脑卒中自身疾病特点有很大关系，出院后遗留有一系列的肢体、语言及心理障碍都会给患者带来长久的负面影响，尤其是降低其社会参与能力，造成参与性障碍等；而回归社区后恢复效果不佳的客观事实会进一步加重患者的心理负担，可能会造成患者自信心低下。提高脑卒中患者的自我效能，可有效激发脑卒中患者的自信心，促进患者进行自我感知和自我参与，提高其心理适应水平和生活质量。Jones等〔12〕对22项研究结果进行综述后，也得出自我效能是影响脑卒中社区康复的一个重要因素。因此，建议必须强化自我效能在脑卒中患者恢复过程中的角色作用。

脑卒中发病后的自我效能水平并不是由于可及社会支持力度下降，而是发病后遗留的运动神经功能障碍及漫长的恢复过程带来的消极情绪使得患者主观意义上的支持下降，缺乏利用支持的积极性和主动性。相关研究证实充分发挥脑卒中患者的社会和家庭支持，可以让患者了解自己在家庭中的重要地位及家人和朋友的关心和支持，使患者感受到家庭和社会的温暖，进而提高其自我效能水平〔13〕。Robinson-Smith〔14〕建议在开展相关干预措施提高个体自我效能水平时，必须考虑加强来自家庭或者社会的支持。

自理程度低和遗留症状多为脑卒中患者自我效能的危险因素。自我效能水平随着自理能力的降低而下降，自理程度低的患者表现出较低的自我效能水平，说明自理程度低是社区脑卒中患者自我效能水平低的一个危险因子。Hellström等〔15〕研究表明脑卒中患者的自我效能水平和步行能力、平衡能力及运动损伤具有显著相关性，脑卒中发病后的高致残率及慢恢复率都会给患者造成一定的心理负担，导致患者对自身疾病的信心下降。另外，脑卒中发病后自理能力下降和遗留症状增多会导致患者的社会参与能力障碍，香港一项调查结果显示与正常人相比，残疾人遵从锻炼指南的人数只有37.7%，25.6%的有一定残疾的人表示不积极参加锻炼，对锻炼效果的信心降低〔16〕。自我效能包括期望效能和效果效能，伴随症状如运动障碍、语言障碍、肢体无力、疼痛等都会给患者带来巨大而持久的负面效应。有调查〔17〕研究中显示大约70%的伴有肢体功能障碍的老年人不遵从医生所推荐的运动量。因此，躯体残疾本身就会阻碍患者参与各种活动，最终导致患者参与活动和控制疾病的信心丧失。

社会支持可以有效地促进患者坚持康复锻炼，改善疾病带来的抑郁等负面情绪。Glass等〔18〕强调提高家庭支持可以有效地提高脑卒中患者控制疾病症状的信心，提高患者自我效能。有效的社会支持可以降低抑郁的发生率，预防负性情绪的发生；且有研究〔10〕显示自我效能和抑郁之间具有显著关系，抑郁会造成脑卒中患者自我效能水平下降。因此患者主观感受到的支持越高，患者产生抑郁情绪的概率会越低，进一步提高患者自我效能。

文化程度高的患者其相应的知识水平较高，对脑卒中的认知较好，对自身信心较大有关。对于不同诊断类型之间，以缺血性脑卒中自我效能水平最高，而出血性和混合性卒中患者的自我效能水平均较低，具体的原因未检索到相关文献报道，可能与出血性脑卒中与混合性脑卒中病情较重，给患者造成的损害较持久有关。

综上，以强化社区脑卒中患者自我效能为目的干预性研究亟待引起关注，建议可以考虑一方面从增加社会支持的角度着手，如强化医患关系、护患关系，以小组的形式建立目标驱动性心理指导，开展集体锻炼项目等，同时充分发挥患者家属的监督和支持作用等；另一方面从护理人员入手，开展社区护理人员培训，使其意识到自我效能在脑卒中恢复过程中的重要角色，日常指导中时刻注意提供自我效能强化型健康教育等，最终达到提高患者自我效能，改善生活质量的目的。

4参考文献

1Liu M，Wu B，Wang WZ，etal.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies〔J〕.Lancet Neurol，2007；6(5)：456-64.

2Ayerbe L，Ayis S，Wolfe CD，etal.Natural history，predictors and outcomes of depression after stroke：systematic review and meta-analysis〔J〕.Brit J Psych，2013；52(202)：14-21.

3Bandura A.Self-efficacy：toward unifying theory of behavior change〔J〕.Psychol Rev，1977；84(2)：191-215.

4Vincent-Onabajo GT，Lawan AK，Oyeyemi AY，etal.Functional self-efficacy and its determinants in Nigerian stroke survivors〔J〕.Topic Stroke Rehab，2012；19(5)：411-6.

5ChaPlin H，Hazan J，Wilson P.Self-management for people with long-term neurological conditions〔J〕.Brit J Comm Nursing，2012；17(6)：256-7.

6全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996；12(6)：379-9.

7Lorig KR,Sobel DS,Ritter PL,etal.Effect of a self management program for patients with chronic disease〔J〕.Eff Clin Pract,2001;6(4):256-62.

8Bodenheimer T，Lorig K，Holman H，etal.Patient self-management of chronic disease in primary care〔J〕.JAMA，2002；288(19)：2469-75.

9肖水源.《社会支持评定量表》的理论基础与应用研究〔J〕.临床精神医学杂志，1994；4(2)：98-100.

10钱文茹，李森龙，钱满芹.自我效能理论在脑卒中后抑郁患者康复中的应用〔J〕.中国健康心理学杂志，2010；18(12)：1439-40.

11Elizabeth K，Tara C，Pim K，etal.Recovery following stroke：the role of self-management education〔J〕.Soc Sci Med，2007；64(3)：735-46.

12Jones F，Riazi A.Self-efficacy and self-management after stroke：a systematic review〔J〕.Disabil Rehabil,2011;33(10)：797-810.

13Teresa M，Plue L，Schmid A，etal.Barriers and facilitators to exercise among stroke surviors〔J〕.Rehabil Nursing，2007；32(6)：253-60.

14Robinson-Smith G.Maximizing stroke recovery using patient self-care self-efficacy〔J〕.Rehab Nursing，2003；28(2)：48-51.

15Hellström K，Lindmark B，Wahlberg B,etal.Self-efficacy in relation to imPairments and activities of daily living disability in elderly patients with stroke：a prospective investigation〔J〕.J Rehabi Med，2003；35(5)：202-7.

16Ka Chuen Lui，Stanley SC.Participation in and adherence to physical activity in people with physical disability〔J〕.Hong Kong Physiother J，2009；27(1)：30-8.

17Centers for Disease Control and Prevention.Physical activity among adults ≧50 yrs with and without disabilities〔EB/OL〕.〔2005〕.httP：//www.cdc.gov/.

18Glass TA，Berkman LF，Hiltunen EF，etal.The families in recovery from stroke trial (FIRST)：primary study results〔J〕.Psychosom Med，2004；66(6)：889-97.

〔2013-08-17修回〕

(编辑安冉冉/张慧)