风险管理在脑卒中患者预防吸入性肺炎中的应用

陈素枝

风险管理在脑卒中患者预防吸入性肺炎中的应用

陈素枝

【摘要】目的研究风险管理对预防脑卒中患者吸入性肺炎的作用。方法将60例住院的脑卒中患者随机分为风险管理组和对照组各30例。对照组实施常规的按医嘱饮食、宣教、保暖、清洁、翻身、拍背、吸痰等护理。风险管理组在此基础上根据患者的吞咽功能、自理能力、病情等有针对性、有目的性的进行风险管理护理。结果风险管理组的肺炎发生率和住院天数明显低于对照组(P<0.05)，体温和外周血白细胞已恢复正常，而对照组的体温和外周血细胞还偏高。结论预防脑卒中患者吸入性肺炎，应充分重视风险因素的预防。

【关键词】风险管理吸入性肺炎脑卒中

吸入性肺炎系吸入酸性物质、动物脂肪、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后引起的化学性肺炎，也是脑卒中患者常见的并发症[1]。相关资料报道，脑卒中患者吸入性肺炎多由于脑卒中后双侧皮质脑干束损害导致假性球麻痹而引起吞咽障碍及咳嗽反射减弱，发生吞咽困难、饮食呛咳，严重影响脑卒中患者神经康复〔2〕，延长患者住院时间，升高死亡率，增加患者家属经济压力。风险管理是指对患者、工作人员及探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别，评估并采取正确行动的过程[3]。在脑卒中患者康复过程中实行风险管理，避免潜在并发症的发生，对预防吸入性肺炎尤为重要。2012年4月至11月我们对老年病区中30例脑卒中患者有效的风险管理以预防吸入性肺炎，取得了满意的效果，现报告如下。

1.材料与方法

1.1材料选择我院2012年4月至11月在老干病区(包括综合病区和康复病区)住院的脑卒中患者60例，分为风险管理组和对照组；康复病区的脑卒中患者30例为对照组，其中男性18例，女性12例，年龄75.23±10.2岁，脑梗死19例，脑出血6例，蛛网膜下腔出血5例，意识障碍6例，吞咽困难24例。综合病区的脑卒中患者30例为风险管理组，其中男性19例，女性11例，年龄75.20±10.3岁，脑梗死21例，脑出血5例，蛛网膜下腔出血4例，意识障碍7例，吞咽困难23例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法：对照组实施常规的按医嘱饮食、宣教、保暖、清洁、翻身、拍背、吸痰等护理。风险管理组在此基础上根据患者的吞咽功能、自理能力、病情等有针对性、有目的性的进行风险管理护理。

1.2.2预防吸入性肺炎的风险管理方法

1.2.2.1强化护士风险管理：①建立健全风险管理制度：实施以预防为主的安全管理理念，成立风险管理小组，及时查找发现护理安全隐患，制定相关风险管理制度和预防措施，实施预防措施后评价护理风险管理的可行性与有效性。②职业法律、法规、制度的培训：定期进行护理安全制度、法制和职业道德的培训，提高护士防范风险的意识、责任意识、慎独意识,把风险管理视为本职工作，把风险意识参与到护理工作中，积极发现护理风险隐患，及时采取有效措施。③提高护士的专业素质，加强业务知识的培训： a.操作技术的培训：吸痰、鼻饲。b.脑卒中患者防止吸入性肺炎相关理论知识的培训。c.定期对相关病例进行分析，以总结经验。

1.2.2.2评估患者的吞咽功能，制定合理的饮食方案

1.2.2.2.1吞咽功能的评定：是饮食风险管理的第一步，2007年美国心脏学会发布的卒中指南建议，急性脑梗死患者在入院24小时内即需接受检查评估吞咽障碍风险[4]，避免患者出现吸入性肺炎以及饮食摄入不足导致脱水和营养不良，并据此制定饮食方案，根据病情的变化和吞咽功能不断调整饮食方案。

1.2.2.2.2食物的合理选择：食物粗细搭配、易于消化、吞咽，应以软食、半流食物为主。蔬菜、肉应切小块，或切碎，去骨头，煮烂。吞咽困难的患者应以半流质、流质为宜。进食液体食物易呛咳的患者，将食物配成糊状，如米糊、蛋羹等。严重吞咽困难的患者应选择胃管鼻饲或胃造瘘管管饲。

1.2.2.3强化患者和家属预防肺炎风险宣教及培训：根据制定的饮食方案向患者及家属说明执行该方案的原因、必要性和对病情的影响，并监督执行。强化患者和家属关于疾病相关的饮食护理知识，如食物的选择、患者进食体位、食物温度、进食速度以及每次进食量等内容的宣教与培训，并把上述内容做成小册子形式的宣传资料供患者及家属学习。床头挂科室自制的饮食种类卡以提示护士和家属、患者，防止出错，教会其防止误吸的饮食方法。请康复科进行吞咽功能训练，指导患者根据其方法自行训练，说明疾病的有关知识，及时训练对吞咽功能的康复和防止吸入性肺炎的作用。

1.2.2.4进食时的风险管理

1.2.2.4.1进食的体位：体位的选择因人而异，肢体功能正常的患者按自己的习惯进食。瘫痪的患者一般采取躯干与地面成45°或以上角度或者30°仰卧位、头前屈，偏瘫侧肩膀垫起，喂食的人在患者的健侧，这种体位食物不易从口中漏出，有利于食物向舌根运送。管饲的患者将患者的床头抬高30～45°角，管饲后保持半卧位30分钟～1小时。对易发生返流者给予侧卧位，防止发生误吸。

1.2.2.4.2进食时段的控制与监督：进食前30分钟、进食中、进食后30分钟,停止各种护理操作，如吸痰、打针，以免影响患者的情绪，刺激咽部引起呕吐而呛咳和误吸。自行进食的患者要加强巡视，观察其进食状态及体位，尽量让其采取坐位，上身向前倾斜15°，此体位有利于食物通过会厌时，呼吸道关闭，食管张开[5]。管饲患者每餐最好相隔3～4小时,每次量250～300ml，喂食时回抽胃内容物，超过100ml延迟喂食时间；等胃排空后再进食防止食物返流。

1.2.2.5呼吸道的风险管理：保持病室空气清新，定时开窗通风；每周予紫外线进行病室消毒；卧床患者予定时翻身、拍背，有利于痰液的咯出。患者有痰鸣音时及时予吸痰。

1.2.2.6消化道的风险管理：①保持口腔清洁：生活不能自理及鼻饲者，每天口腔护理2次，观察口腔黏膜的颜色、是否破损、溃疡，口腔有无异味。必要时予咽拭子培养确定是细菌或真菌感染，予依信或碳酸氢钠口腔护理和漱口。②置管的护理：每次管饲后用温开水冲净置管内残留物，15～30天更换胃管1次[6]，胃造瘘管每半年更换1次，堵塞时随时更换。频繁更换饲管不仅给患者带来痛苦，也增加了感染机会；留置过长可诱发鼻咽部黏膜损伤，引起局部感染甚至使鼻咽部细菌沿导管下行至肺部引起肺部感染。每次鼻饲时按操作规范确认胃管在胃中，防止食物打入气管内。胃造瘘管每天用生理盐水清洗造瘘口，更换敷料。

2.结果

2.1两组患者肺炎发生率和住院时间比较见表1。风险管理组的肺炎发生率是6.7%，而对照组的肺炎发生率是23.3%；住院天数也有明显的差距；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组肺炎发生率和住院时间比较

注：两组比较，P<0.05。

2.2两组患者经护理前后体温和血常规的比较见表2。

表2　两组患者经护理前后体温及血常规情况比较

注：组内比较，P<0.05；与对照组护理后比较，P<0.05。

3.讨论

虽然现在医院实行优质护理的整体化护理后，护理质量有所提高，但护理风险仍然存在。护理风险管理是一项长期而持续的工作，护理人员在日常的工作中应对风险事件的发生做积极的预防[7]。应时刻保持警醒，并具备高度的风险意识，才能真正有效防止风险事件的发生，防范于未然。实行风险管理，能最大限度地降低了护理工作中可能出现风险因素的概率。本研究中显示，加强脑卒中患者的风险管理，能有效的提高护理质量，防止和减少并发吸入性肺炎，促进患者康复。

3.1风险管理直接影响到患者的康复进程从表1中看出，风险管理组的住院天数明显降低，表2中风险管理组体温和外周血白细胞均已降至正常；这充分说明风险管理组患者的康复时间明显比对照组快，风险管理既促进了脑卒中患者的康复，又减少了住院天数，减轻患者的经济负担。

3.2风险管理从源头上减少了脑卒中患者并发吸入性肺炎的危险首先，通过动态的吞咽功能的评估，确定饮食方案，配合合理的食物选择和进食体位，避免了错误的饮食方式引起呛咳、误吸；再从呼吸道和消化道的管理，减少逆行感染；然后从进食时段的控制与监督、患者和家属宣教与培训、强化护士风险的管理等等全方位的对患者进行风险防范，有效降低了并发吸入性肺炎的发生率；表1中风险管理组中有2例并发了肺炎，而对照组却有7例并发了肺炎。

3.3风险管理间接降低了脑卒中患者的病死率脑卒中合并吸入性肺炎患者的病死率高达10%，严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征，其病死率达40%～60%[8]。从研究结果看，通过风险管理组的护理，吸入性肺炎明显降低；体温和外周血白细胞降为正常；有效控制了并发症的发展，使患者病情逐渐康复，有效的降低了死亡率。

参考文献

1许燕萍.发生缺血性脑卒中64例临床分析[J].苏州大学学报：医学版，2006,26﹙3﹚:480-481.

2乔志玲,袁华,卢岩，等.老年脑卒中的相关危险因素及控制[J].护理研究，2010,24﹙10B﹚:2635-2637.

3林菊英.医学管理学·护理管理分册[M].北京人民出版社，2003:1671.

4Adams H P，Jr del Zoppo G，Albert M J，el al.Guidelins for the early management of adults with ischemic stroker a guideline from the American Heart Association/ American Stroke council，and Atherosclerotic Peripheral Vascular Deasease and Quaity of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groupes the Americian Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J].Stroke 2007 ,38(5):1655-1711.

5梁月冰，邓瑁娟.老年精神病患者窒息原因与护理对策[J].广东医学，2003,24(1)：103.

6张娟，王拥军.卒中后吞咽困难的评估和治疗[J].国外医学·脑血管病分册，2003,11(4):263-265.

7周立群，丁笑梅，单梅.护士长每日护理查房在产科护理风险中的应用[J].黑龙江医学，2010,34(10)：788-789.

8徐爱华.脑卒中患者吸入性肺炎的预防性护理[J].中国实用医药，2012,7(7)：201-202.

作者单位：广东省医学科学院广东省人民医院广东省老年医学研究所510080

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.055

收稿日期：2015-6-17