糖尿病足的分级预防实践

周雁琼

糖尿病足的分级预防实践

周雁琼

【摘要】目的总结糖尿病足的分级预防实践经验。方法通过对349例糖尿病患者进行踝臂指数和感觉阈值测定，根据测定结果行风险级别划分,依据风险分级实施分级预防干预措施，并对患者首次筛查和近次筛查结果进行比较。结果所有患者的首次筛查和近次筛查风险结果比较，变化无统计学意义，P>0.05。结论对糖尿病患者进行定期糖尿病足的早期筛查，并实施分级预防护理措施，可减缓糖尿病并发症的进程，降低糖尿病足的发生率，提高患者的生活质量。

【关键词】糖尿病足分级预防

糖尿病足溃疡是糖尿病的一种常见并发症，容易造成糖尿病患者致残、致死，可严重影响患者的生存质量，并加重经济负担，现已成为严重威胁糖尿病患者身心健康和生命安全的全球公共卫生问题。其危险因素包括下肢末梢神经病变、缺血性病变、机体抵抗力降低而易感染、足畸形等多种因素。成功处理糖尿病足的关键是定期进行足部筛查，识别出糖尿病足溃疡的高危患者。国际糖尿病中心提出通过早期诊断和积极管理，90%的足溃疡是可以预防的[1]。因此，我科自2011年起将糖尿病足的早期高危筛查和分级预防干预作为病房的专科特色，旨在能早期发现高风险人群，降低糖尿病足的发生率。现将分级预防实践报告如下。

1.材料与方法

1.1材料2011年3月～2013年12月，选取我科收治的糖尿病患者349例，男性298例，女性51例，年龄36～84岁，平均年龄62.41±5.72岁；糖尿病病程1～16年，平均年龄7.62±4.38年；文化程度：文盲2例，小学43例，初中143例，大专及以上161例；空腹血糖7.36±1.88mmol/L，餐后2小时血糖13.76±3.38mmol/L，糖化血红蛋白(8.21±2.31)%，28.62%的患者合并有不同类型的并发症。纳入标准：①均符合WHO1999年糖尿病的诊断标准; ②糖尿病足分级均为Wagner0级，有发生足溃疡的危险因素, 目前无溃疡；③能定期接受糖尿病足的筛查，并愿意接受随访；④符合知情同意，自愿接受调查。排除标准：①精神病患者和认知功能障碍者； ②糖尿病足Wagner0级以上者；③生命体征不稳定，合并有严重心、肝、肾等疾病者。

1.2方法

1.2.1筛查方法：在患者入院48小时内，由N3级以上护士完成。首先向患者解释测定踝臂指数(ABI)和感觉阈值的意义，然后开始检查。具体方法如下：①ABI的测量:采用北京迪美德尔科技有限公司生产的多普勒超声仪检测，患者取仰卧位，分别检测双下肢胫后动脉或足背动脉收缩压，双侧前臂肱动脉收缩压(取高值)，两者的比值即为ABI，取两侧ABI低者作为患者ABI值，每位患者检查需要20～30分钟。②感觉阈值测定：感觉阈值测定是用感觉定量检查仪的振动头接触患者双足第1 足跖骨关节头上，监测其能感觉到振动时的最小电压值。

1.2.2风险程度分级方法：根据筛查结果将患者分为不同的风险级别，踝臂指数测定结果[2]在0.9～1.3(含1.3) 为正常，0.8(含0.8)～0.9为轻危，0.5(含0.5)～0.8为中危，小于0.5 为高危，高于1.3则考虑有血管钙化。感觉阈值测定结果[3]≤10V 为正常；>10～≤15 V 为轻危；>15～≤25 V 为中危；>25 V 为高危。当两个筛查项目风险结果不一致时，以高风险的结果作为筛查的最终结果。

1.2.3分级干预措施：根据糖尿病足的危险程度分级，从筛查频率、健康宣教内容、形式、重点等方面实施分级预防措施，(正常及轻危足：至少每年进行1次足部风险筛查和危险评估，合理控制血糖、血脂，给予糖尿病基础知识和一般性糖尿病足教育，如危险评估的意义、危害、常见危险因素、正确的足部护理方法等，教育形式以大课堂讲座和发放教育资料为主。②中危足：至少每半年进行1次足部风险筛查和危险评估，严格控制血糖、血脂，强化生活习惯培养，重点强化足部护理知识教育，让患者充分认识和了解糖尿病足，尽早消除危险因素，指导患者正确掌握糖尿病足的预防护理五部曲，保持良好的心态，掌握下肢皮肤状态的观察和皮肤损伤的正确护理方法，增强社会支持功能，教育形式以小组教育为主。③高危足：至少3个月进行1次足部风险筛查和危险评估，建立糖尿病足传报体系，早发现、早干预，强化自我防护意识，评估自我管理能力，针对足部危险因素及不良足部护理行为进行个体化教育与实践指导，与患者共同制定可行的个体化教育目标及足部自我管理方案，每天检查，指导落实。

1.2.4评价指标：评价患者首次和最近一次的筛查结果，判断风险等级的改变。

1.2.5统计学方法：使用SPSS 13.0 统计软件进行统计， 采用χ2检验,P<0.05有统计学意义。

2.结果

349例患者均能按照要求定期来院进行风险的筛查，所有患者均未发生足部破溃，具体结果见表1。

表1　患者两次筛查结果和糖尿病足风险评估结果(例)

3.讨论

3.1早期筛查可有效预测糖尿病足的风险当前，糖尿病足不是一种能彻底治愈的疾病，其起病隐匿，病程漫长，短期内看不到严重后果，使得患者意识不到其危险性，导致自我护理的积极性和治疗依从性缺乏，可促使疾病进一步发展，严重时致残、截肢，因此，糖尿病足的预防应尽早开始。它的病变基础是血管病变和神经病变，通过对感觉阈值和ABI的检测可较为准确地预测糖尿病足病溃疡的风险。

ABI可用来评估周围动脉硬化的严重程度和下肢血管循环的情况，具有简便、准确的特点，在国外已被广泛应用，并被美国糖尿病学会(ADA)和国际糖尿病足病学组推荐用于糖尿病下肢血管病变筛查。正常人踝动脉压基本等于或稍大于肱动脉压，ABI大于或等于1,糖尿病足患者由于下肢动脉粥样硬化致使外周动脉狭窄，在狭窄远端灌注压降低,踝动脉压降低，其降低程度大致与病变的严重程度成正比[4]。有报道[5]临床医师缺乏对血管病变症状意义的认识，使用不可靠的评估方式，以致不能正确诊断血管病变。故在临床工作中，不能仅根据患者的下肢缺血性症状来怀疑血管病变的存在，而应对所有2型糖尿病患者进行常规ABI检查，以早期诊断糖尿病下肢血管病变。糖尿病周围神经病变(Diabetic PeripheralNeuropathy，DPN)是由糖尿病本身引起的周围神经损害,大多数足溃疡的发生与DPN密切相关。早期筛查DPN,确定高风险人群,可有效防止临床不良后果的产生,减少相关的医疗花费。由于50%的DPN患者可以不表现出明显的临床症状，神经功能检查结果与感觉症状之间缺乏良好的相关性,因此，DPN早期筛查若不充分可引起严重的后果，直接导致干预措施的拖延。数字震动感觉阈值测定是一种快捷、经济和准确的DPN早期筛查方法，能够较稳定地评价神经病变的程度，预测糖尿病足的风险。糖尿病患者末梢神经病变受损最危险的部位是足部，通过定量测量糖尿病患者足部的震动感觉，可以及时准确的发现糖尿病患者对震动的感知情况，因此震动觉检查可作为糖尿病患者的常规筛查方法。

3.2分级预防护理的有效性糖尿病足的分级预防护理是指根据患者的ABI和感觉阈值进行糖尿病足风险的评估，并以风险的高低采取相应的护理活动，消除或减少糖尿病足的发生。据报道，管理266例无糖尿病足高危因素的患者可预防1例足溃疡[6]，提示糖尿病足溃疡的预防应从正常和低危者着手，中、高危者列为重点对象，采取早期针对性护理措施，因此进行糖尿病足的分级预防很重要。

本研究显示所有患者的首次筛查和近次筛查的风险结果比较，变化无统计学意义，这是因为利用ABI和感觉阈值对患者实施糖尿病足的早期筛查，筛查过程本身可引起患者及家属对糖尿病足的重视，提高了患者对于糖尿病足的重视，利于主动采取措施来进行预防。糖尿病足的预防重于治疗，且早期预防确实有效[7]，将糖尿病患者进行低、中、高危人群的区分，制定分级预防护理措施，体现了风险管理的原理，将高危人群作为临床护理的重点，规范了护理人员的行为，提升了护士的执行能力，避免了随意性的经验式护理，分级措施中采取治疗护理并重，体现了糖尿病足溃疡预防的新策略。本组患者虽然有效执行了分级措施，但仍有3例患者出现了风险程度的进展，除了与糖尿病的自然病程有关外，还与患者的测量数值有关，因为这3例患者在首次测定时，其测量数值已经接近了各个临界值，随着病程的延长，在近次测定时，其测量数值正好越过了临界值，提高了风险级别。但所有患者中低危者比例增多，高危者比例降低，说明患者的整体危险程度是降低了，无一例糖尿病足溃疡的发生，这是因为我们按照定期筛查原则，通过询问病史，仔细检查足部，评估神经功能和血管状态，对危险因素进行评估分层，增强了患者的预防意识；通过开展有针对性的分级预防和教育，尤其是对糖尿病足中、高危患者加强其足部护理和管理，提高了危险因素的认知水平，建立了良好的生活方式，有效地预防了糖尿病足病的进行性发展和临床不良后果的产生。

参考文献

1王丽,徐浣白,高丽，等.糖尿病足筛查在糖尿病足溃疡三级预防中的应用[J].护理实践与研究,2011,8(13)：20-22.

2刘鹏,周卓宁,钟润芬.踝臂指数与糖尿病下肢动脉血管缺血病变关系的分析[J].实用内科杂志,2007，2(4):531-532.

3陶文玉,张瑛,孙川竹，等.振动觉阈值测定在糖尿病周围神经病变早期诊断中的临床应用[J].中国现代医学杂志,2009,19(21):3290-3292.

4胡映玉,颜晓东,路文盛，等.踝臂指数在老年2 型糖尿病患者合并周围动脉疾病诊断中的应用价值[J].广西医科大学学报,2009,16(3):413-415.

5李莉.糖尿病足筛查诊断箱使用的临床意义[J].当代护士,2013,8(2):13-14.

6Dennis Yue.糖尿病足的管理一选择最佳的模式[J].国外医学内分泌学分册,2004,24(5):302-303.

7许樟荣.重视糖尿病足临床研究中存在的问题[J].中华糖尿病杂志,2004,12(5):309.

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科430030

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.049

收稿日期：2015-7-7