我院住院患者质子泵抑制剂应用情况调查分析

罗宏丽，肖顺林，魏齐铭

（泸州医学院附属医院药剂科，四川 泸州 646000）

·药物利用分析·

我院住院患者质子泵抑制剂应用情况调查分析

罗宏丽，肖顺林，魏齐铭

（泸州医学院附属医院药剂科，四川 泸州 646000）

目的：了解我院住院患者质子泵抑制剂（PPI）的使用情况，为临床合理使用该类药物提供参考。方法：采用回顾性调查方法，利用医院信息HIS系统，统计2014年住院患者和使用PPI的人数、药品金额等信息。然后从PPI使用率排名前十位的科室中随机抽取500份病历（50份/科室），针对适应证、药物选择、给药时机、剂量、频率、给药途径、溶媒、联合用药及疗程等信息进行汇总并分析。结果：全院108 300例患者中PPI使用率为35.59%，药占比4.49%。PPI使用人次和销售金额均以注射用奥美拉唑居首。500份抽样病历中，不合理用药病历308份（61.60%），不合理用药现象主要包括无适应证用药、给药途径及频次不适宜、疗程过长等。结论：我院PPI的使用仍存在不合理现象，建议临床上在使用PPI类药物时应权衡利弊，规范用药，以降低患者的用药风险。

质子泵抑制剂；住院患者；分析

质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）为H+/ K+-ATP酶抑制剂，属于苯并咪唑类衍生物，能特异性地与胃黏膜壁细胞上H+/K+-ATP酶的半胱氨酸巯基共价结合形成二硫键，使质子泵失活，从而抑制胃酸分泌。PPI抑酸作用强而持久，进入临床应用以来，使胃酸相关性疾病的治疗水平得到了极大的提高，目前已成为胃酸异常分泌及相关疾病的一线治疗药物[1]。长期临床实践证明PPI安全性较高，但近年来随着PPI应用人群不断扩大，其潜在风险和不合理应用的问题逐渐增多，目前在世界范围内均存在过度使用的现象[2-3]。笔者对我院2014年住院患者PPI应用情况进行专项调查，评价其用药合理性，以期为临床合理使用该类药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性调查方法，利用医院信息管理系统（hospital information system，HIS）调取2014年住院患者中使用PPI的病历信息，统计PPI应用情况。然后采用系统抽样（等距抽样）方法，从PPI使用率前十位科室中随机抽取500份病历（50份/科室），分析PPI使用的合理性。

1.2 观察指标及评价标准

设计《PPI应用调查表》，内容包括患者基本信息，PPI使用情况（药品名称、剂型、规格、用法用量、给药途径、溶媒、疗程、合并用药），不良反应，相关检查结果等。依据药品说明书和相关文献[4-5]，制定用药合理性（适应证、药物选择、给药时机、用法用量、给药途径、溶媒、联合用药及疗程）评价标准。根据患者用药目的分为治疗和预防用药，治疗用药指征：1）消化性溃疡；2）上消化道出血；3）应激状态时引起的急性胃黏膜损伤，非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）引起的急性胃黏膜损伤；4）胃食管反流病；5）根除幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）；6）急性胰腺炎。预防用药指征：1）高龄（≥65岁）；2）严重创伤（烧伤面积＞ 35%、严重颅脑外伤、脊髓损伤等）；3）合并休克或持续低血压；4）严重全身感染；5）并发多器官功能障碍综合征、机械通气＞ 3 d；6）重度黄疸；7）合并凝血机制障碍（血小板＜ 50×109·L-1或国际标准化比值＞ 1.5）；8）脏器移植术后；9）长期应用免疫抑制剂与胃肠外营养；10）1年内有消化性溃疡或上消化道出血史；11）重大手术或手术时间＞ 4 h；12）化疗患者；13）应用大剂量糖皮质激素（＞ 250 mg·d-1氢化可的松）；14）预防NSAIDs及抗血小板治疗相关性胃肠黏膜损伤。

2 结果与分析

2.1 全院及各科室PPI使用情况

2014年全院住院患者药品使用总金额54 486.01万元，PPI金额2 445.70万元，占药品总金额4.49%；出院总人数108 300人，其中有38 546例患者使用PPI，PPI使用率为35.59%。使用PPI的患者分布于34个临床科室，使用率前十位的科室中内科和外科病区各5个，使用率均超过50%，详见表1。本院PPI共5个品种11个品规（注射剂5个，口服制剂6个），使用人次和销售金额均以注射用奥美拉唑居首。注射剂使用人次及销售金额占比分别高达72.24%、74.88%，详见表2。

表1 PPI使用率前十位的科室分布Tab 1 The distribution of top ten department on utilization rate of PPI

2.2 抽样病历中患者基本情况

抽取的500份病历中，女性212例（42.40%），男性288例（57.60%）。患者平均年龄（45.29±7.05）岁，最小12岁，最大88岁。既往存在药物过敏史18例，其中β-内酰胺类过敏15例，磺胺类过敏2例，胸腺肽过敏1例。

2.3 抽样病历中 PPI 用药合理性评价

500份抽样病历中，治疗用药103份，预防用药397份。治疗病历中92份确诊为消化性溃疡、胰腺炎、反流性食管炎、上消化道出血、HP感染等，11份为改善症状（恶心、反酸、腹痛、腹胀、胃部烧灼感等）。500份病历中，PPI给药时机均合理，但其中有308份（61.60%）存在不合理用药的现象，主要包括无适应证用药164份（治疗11份、预防153份）以及给药途径、剂量、频次、疗程不正确和重复用药等，详见表3、表4。10例存在重复用药现象（同时静脉滴注和口服不同的PPI），可能与防止夜间酸突破现象发生有关。从合理用药的角度来看，两种PPI联用是不合理的，会增加不良反应发生的风险或造成医疗资源的浪费。

表2 PPI使用人次及销售金额情况Tab 2 Use and consumption sum of PPI

表3 适应证统计结果分布情况.例Tab 3 Distribution of statistical results of indications. case

表4 PPI使用的合理性评价Tab 4 The reasonable estimation about the use of PPI

2.4 PPI药品不良反应

本研究结果表明，抽样病历的病程记录中未记录有与PPI相关的不良反应。

3 讨论

3.1 适应证

本调查发现，PPI的使用覆盖34个临床科室，其使用率为35.59%，使用率排名前十位的科室均超过50%。前十位科室中，除消化内科外，其他均以预防用药为主。预防用药的病例中，有明确用药指征的比例偏低，尤其是外科病区，用药患者多为常规手术（胆囊切除术、乳腺部分切除术等），且并无应激性溃疡（stress ulcer，SU）发生的高危因素，存在滥用现象。过度使用PPI不仅使胃酸分泌减少，影响食物消化和某些弱酸性、弱碱性药物以及维生素B12、铁剂、钙盐等维生素和矿物质的吸收，同时还造成医疗费用的增加。研究发现虽然PPI短期使用有较好的耐受性，但其长期或大剂量使用有可能带来诸多用药风险：骨折、呼吸系统感染、艰难梭状芽胞杆菌感染性腹泻、急性间质性肾炎等。因此，临床在使用PPI时应充分评估患者病情，严格掌握PPI的应用指征。

3.2 药物品种选择

使用PPI时应尽量选择安全性高、抑酸作用强且持续时间长、对肝药酶CYP2C19依赖性小、药物相互作用少、价格相对便宜的品种。各种PPI在最大抑酸强度上没有明显差别，但抑酸维持时间埃索美拉唑和雷贝拉唑更长[6]，决定抑酸效果的是抑酸持续时间非抑酸强度；药物代谢时第一代PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）对CYP2C19依赖性较大，受基因多态性影响显著。PPI是CYP2C19的底物，同时也是其抑制剂，对CYP2C19的抑制能力由高到低依次为：奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑、雷贝拉唑。奥美拉唑抑酸持续时间相对短，在代谢与药物相互作用方面影响最为突出。因此，我院奥美拉唑的使用率和金额均显著高于其它PPI是不合理的。奥美拉唑与氯吡格雷合用可通过竞争CYP2C19的代谢而抑制氯吡格雷的活化，从而抵消其抗血小板作用，使心血管事件（血栓）的发生风险增加[7-8]。本研究中，合并应用氯吡格雷时均选用泮托拉唑，表明氯吡格雷与PPI的相互作用已被临床医生掌握，但PPI与地高辛、利尿剂、铁剂的相互作用尚未引起足够重视。PPI注射剂主要用于不能口服给药或口服疗效不佳、急性上消化道出血、急性胃黏膜病变、预防重症疾病应激状态及大手术后预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。抽查病例中，绝大部分患者使用PPI的目的是预防围手术期SU发生，其中很多患者仅存在1种或不存在高危因素，却静脉使用PPI，表明用药起点过高，增加了医疗费用和药品不良反应发生的风险。

3.3 给药方案

3.3.1给药剂量及频次 抽查发现PPI的使用剂量及频次基本合理，但也存在一些不合理现象，如PPI用于根除HP，推荐埃索美拉唑20 mg，bid[9]，而临床医嘱通常为40 mg，qd，分析原因：①本院埃索美拉唑仅有40 mg规格；②经济原因，同样总量时，20 mg比40 mg规格价格高。但从药效学（PPI仅作用于活化的质子泵，分次给药增加了捕获活化质子泵的概率）、药动学（埃索美拉唑t1/21.3 h，分次用药可延长药效维持时间）角度，分次给药均优于单次给药。鉴于埃索美拉唑肠溶片采用MUPS剂型（由包衣的小微丸组成），掰开时仅破坏分开界面处很少的一部分微丸结构，故建议将40 mg掰成两等份，于早晚餐前0.5 h吞服，这样既能提高疗效又节约医疗费用。同时需注意分次给药会降低患者用药依从性，此时临床药师需向患者详细交代分次用药的目的，以提高其用药依从性。

3.3.2给药途径 注射用奥美拉唑有静脉滴注（为避免与大量氯化钠或葡萄糖注射液稀释时发生pH变化和氧化变质而加入了适量氢氧化钠和EDTA）和静脉推注（因稀释剂用量小，推注时间短而没加入EDTA）两种剂型，二者不得混用。抽查发现42例患者，将静滴的奥美拉唑（42.6 mg）直接静推，因其溶液pH值较高，容易引起注射局部强烈刺激，给患者带来不适。

3.3.3溶媒 PPI呈弱碱性，为保持药液的稳定性推荐使用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，体积以100 mL为宜，以避免溶媒体积过大导致配制后溶液pH明显降低，并注意控制滴注时间。本调查发现在溶媒选择及用量方面基本合理，仅个别病例采用5%葡萄糖注射液250 mL作为溶媒。

3.3.4疗程 抽查发现，PPI用于预防SU时，给药持续时间普遍过长，基本上是从手术日起或从入院用至出院，甚至出院时还带了近一个月的口服用量。PPI预防SU的疗程目前尚无明确规定，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防SU停药时机[10]。因此，建议临床医生可参照此标准执行，对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议用至能经口进食满足所需营养时予以停药；对于治疗性应用PPI时，一般疗程较长，比如根除HP 10 ～ 14 d，十二指肠溃疡2 ～ 4周，胃溃疡长达6 ～ 8周。

综上，PPI在临床的使用相当广泛，在用药合理性方面存在诸多不足，尤其是在围手术期的应用。因此，建议临床医生应严格掌握药物的适应证，避免过度使用；同时注意用药方案的合理性。对需要长疗程使用PPI的患者，临床药师应积极协助医生做好患者的用药教育，对可能的不良反应，尤其是严重不良反应定期监测尽早发现，将药物相关不良事件的风险降至最低。

[1] 刘鹏.质子泵抑制剂的研究进展[J].临床合理用药，2014，7（12）：96-97.

[2] 王国建，陈建.质子泵抑制剂过度使用常见不良事件的循证评价[J].中国医院药学杂志，2013，33（11）：919-922.

[3] 黄珊，刘莹，宋洪涛.质子泵抑制剂临床应用中存在的问题及其合理使用[J].解放军药学学报，2014，30（6）：570-572，578.

[4] 柏愚，李延青，任旭，等.应激性溃疡防治专家建议（2015版）[J].中华医学杂志，2015，95（20）：1555-1557.

[5] Madsen KR, Lorentzen K, Clausen N, et al. Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit[J]. Dan Med J, 2014, 61(3): C4811.

[6] Miner P Jr, Katz PO. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a fiveway crossover study[J]. Am J Gastroenterol, 2003, 98(12): 2616-2620.

[7] 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）[J].中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.

[8] 陈洁，陈世耀，刘以梅.质子泵抑制剂与氯吡格雷的药物相互作用解析[J].中国药物应用与监测，2012，9（6）：357-359.

[9] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].内科理论与实践，2013，8（1）：54-60.

[10] 中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M].北京：人民卫生出版社，2013：127-128．

Investigation and analysis of the use of proton pump inhibitors in inpatients

LUO Hong-li, XIAO Shun-lin, WEI Qi-ming
(Department of Pharmacy, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China)

Objective:To investigate the use of proton pump inhibitor (PPI) in inpatients and provide the references for rational drug use in clinic.Methods:The hospital information system (HIS) was used to count the total number of hospitalization, the use times of PPI and sales amount of drugs in 2014 by retrospective investigation. Then 500 medical records (50 cases per department) were extracted randomly from the top 10 departments in terms of the use of PPI and the rationality of PPI use in respect of indication, drug selection, timing, dosage, frequency, administration route, menstruum, drug combination and course was analyzed.Results:In 108 300 records, the percent of using PPI was 35.59%, the amount of sales of PPIs accounted for 4.49% of the total amount of drug sales. The most use times and sales amount were omeprazole for injection in PPIs. The numbers of irrational PPI use were 308 (61.60%) in 500 sampling medical records. Unreasonable phenomena included non-indication, unsuitable administration route, unsuitable frequency and long duration of medication.Conclusion:There were many irrational PPI uses in inpatients in our hospital. The clinicians should weigh pros and cons, and normalize administration of PPIs so as to reduce the drug-induced risks.

Proton pump inhibitor; Inpatient; Analysis

R975

A

1672 – 8157(2015)06 – 0372 – 04

2015-06-19

2015-08-27）

四川医事卫生法治研究中心资助项目（YF15-Y03）

罗宏丽，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。E-mail：446841452@qq.com