抗菌药物持续三年干预对计划性剖宫产围手术期用药的边际效应

李文江

（泰兴市人民医院麻醉科，江苏 泰兴 225400）

抗菌药物持续三年干预对计划性剖宫产围手术期用药的边际效应

李文江

（泰兴市人民医院麻醉科，江苏 泰兴 225400）

目的：分析抗菌药物持续三年干预对计划性剖宫产围手术期用药的边际效应。方法：在抗菌药物持续三年干预前后选取计划性剖宫产手术各100例，对比分析患者人均药品总费用、非抗菌药物的使用量、合理性等。结果：抗菌药物持续三年干预前后，计划性剖宫产患者人均药品总费用分别为1 183.43元、1 279.23元，增加8.10%。其中贵重、非抗菌药物类药品人均费用分别为294.46元、982.81元，增长233.77%；使用总例次分别为236例次、863例次，增长265.68%。结论：抗菌药物持续三年干预，对计划性剖宫产患者人均药品总费用影响较小，但贵重、非抗菌药物类药品人均费用、使用总例次显著增加，边际效应递增。

计划性剖宫产；抗菌药物；干预；边际效应；围手术期

目前，综合性医院抗菌药物的耐药性日趋严重，感染性疾病发病率、死亡率持续升高[1]。卫生部自2011年4月份启动全国抗菌药物临床应用专项整治活动，我院按照卫生部部署，开展了以抗菌药物为主的用药评价、干预工作。经过持续三年干预，我院抗菌药物应用合理性显著提高，但干预措施产生了哪些边际效应[2]，值得医院管理者进行深入研究。计划性剖宫产手术涉及母子两代安全，被列入用药管控的重点病种。笔者以计划性剖宫产手术为例，分析抗菌药物干预的边际效应。

1 资料与方法

1.1 抗菌药物干预方法

干预依据：抗菌药物说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、《妇产科抗生素使用指南》[4]、《计划性剖宫产临床路径》[5]、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[6]、《硬膜外麻醉临床路径》[7]，以及卫生部抗菌药物专项整治活动相关要求。

干预组织：临床药学专家、医疗管理专家及临床医学专家成立的“医院合理用药评价小组”。

干预措施：每月选取200份手术病例，回顾性评价抗菌药物的选择是否适当，剂量与疗程是否合理，溶媒选用是否适当，静脉给药浓度（溶媒用量）是否适当，联合用药与配伍是否合理等。评价报告以书面告知相应临床科室，临床科室集体讨论后以书面形式反馈至“医院合理用药评价小组”。 “医院合理用药评价小组”复审后认定的不合理用药，通过医院内网通报，并落实经济处罚。每年通报达到3次的医师，暂停1个月处方权，给予待岗处理。

培训与考核：每季度一次抗菌药物培训，每年一次抗菌药物临床使用技能书面考核。

1.2 计划性剖宫产手术病例选取方法

抽取2011年1 – 3月（干预前）计划性剖宫产手术100例，2014年1 – 3月（干预后）计划性剖宫产手术100例。

1.3 边际效应分析

分析抗菌药物干预前后计划性剖宫产手术患者人均药品总费用，抗菌药物人均费用，贵重、非抗菌药物类药品人均费用及应用合理性等。

2 结果

2.1 抗菌药物干预效果

干预后，抗菌药物人均费用、人均费用比例分别下降66.66%、51.95%（见表1），且抗菌药物不合理总例次降低了66.14%。

表1 干预前后计划性剖宫产患者围手术期抗菌药物使用情况Tab 1 The utilization of antibacterials in perioperative planned cesarean section patients before and after intervention

2.2 抗菌药物干预对计划性剖宫产手术基础用药的影响

计划性剖宫产围手术期基础用药包括镇静药（地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑），抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱），局麻药（利多卡因、罗哌卡因、丁卡因），镇痛药（芬太尼、吗啡），激素（地塞米松），血管活性药物（肾上腺素、多巴胺），扩充血容量类电解质（0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液、乳酸林格氏液），缩宫药物（缩宫素），其他对症处理药品（西咪替丁）等。

干预前后，上述基础用药在人均用药品种、剂量、总量、人均费用方面均无显著增减。

2.3 抗菌药物干预对贵重、非抗菌药物类药品人均费用的影响

干预后，贵重、非抗菌药物类药品（不包括抗菌药物，同类药品中价格相对较高，可能存在临床促销行为的药品）的人均费用、人均费用比例分别增加233.77%、208.80%。详见表2。

2.4 抗菌药物干预对贵重、非抗菌药物类药品合理性的影响

干预前100例患者中，贵重、非抗菌药物类药品主要为阿扎司琼、羟乙基淀粉、转化糖电解质注射液、托烷司琼、地佐辛，人均2.28例次，其中违反禁忌证33例次、超适应证68例次。详见表3。

表2 干预前后贵重、非抗菌药物类药品的费用情况Tab 2 The cost of expensive, non-antibacterial drugs before and after intervention

表3 2011年贵重、非抗菌药物类药品合理性情况Tab 3 The rationality of expensive, non-antibacterial drugs in 2011

干预后100例患者中，贵重、非抗菌药物类药品主要为钠钾镁钙葡萄糖注射液、转化糖电解质注射液、托烷司琼、地佐辛、四磨汤、阿扎司琼、新生化颗粒、喷他佐辛、羟乙基淀粉、酮咯酸氨丁三醇、葆宫止血颗粒、果糖、银杏叶片及纳美芬，人均8.63例次，其中违反禁忌证169例次，超适应证263例次。详见表4。

表4 2014年贵重、非抗菌药物类药品合理性情况Tab 4 The rationality of expensive, non-antibacterial drugs in 2014

贵重镇痛药如地佐辛、喷他佐辛、酮咯酸氨丁三醇，干预前仅21例次，干预后达到171例次，增长幅度714.29%。

干预前5-HT3受体拮抗剂类止吐药100例次（阿扎司琼67例次、托烷司琼33例次），干预后204例次（托烷司琼108例次、阿扎司琼96例次），增加幅度104.00%。

贵重电解质如转化糖电解质注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液，干预前使用55例次，干预后使用328例次，增长496.36%。

干预前无使用中成药病例，干预后使用129例次，边际效应递增。本组病例使用的中成药包括四磨汤口服液、新生化颗粒、银杏叶片。

本组病例中，干预前扩充血容量药（羟乙基淀粉）使用60例次，干预后使用18例次，减少70.00%。

干预前后贵重、非抗菌药物类药品的合理性比较详见表5。

表5 干预前后贵重、非抗菌药物类药品的合理性比较Tab 5 The comparison of rationality of expensive, nonantibacterial drugs before and after intervention

3 讨论

剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁-污染）切口手术，预防性使用抗菌药物可以显著降低切口感染发生率，已经成为行业共识[8]。本研究结果显示，2011年抽查的100份手术病例中抗菌药物使用139例次，2014年100份病例中抗菌药物使用255例次，增加83.45%。干预后抗菌药物使用例次显著增加，分析原因是干预前医师一般开具长期医嘱，干预后抗菌药物医嘱以分次开具为主，使用例次增加反映了医师开具抗菌药物时随意性有所收敛[9-10]。

目前，尚无指南或临床路径推荐阿扎司琼用于计划性剖宫产手术，孕妇与哺乳期妇女均不宜使用，故干预前后计划性剖宫产使用皆为不合理用药。干预后5-HT3受体拮抗剂类止吐药增加幅度104.00%，边际效应递增。

抗菌药物干预对传统价格低廉的电解质如0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射液、乳酸林格氏液，在品种、用量、用药金额上没有显著增减。贵重电解质如转化糖电解质注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液，干预后增长496.36%，边际效应递增。

羟乙基淀粉用于预防和治疗各种原因造成的低血容量，包括失血性、烧伤性手术中休克等，以及血栓闭塞性疾患等。该类药品的常见不良反应包括寒战、过敏性休克、呼吸困难、胸闷、发热、过敏样反应、皮疹、肾功能损害等。国外多项研究和荟萃分析结果提示羟乙基淀粉类药品与晶体液（羟乙基淀粉130/0.42氯化钠注射液、乳酸林格氏液）相比，死亡、肾损害风险显著增加[11]。2013年欧盟建议羟乙基淀粉退市，美国、加拿大等国家药品管理部门对该类药品说明书增加了相关警示信息[11]。CFDA 2005年通报过羟乙基淀粉的肾损害风险，并发布第60期药品不良反应信息通报[12]，拟修改羟乙基淀粉说明书，提醒医务人员及患者关注羟乙基淀粉类药品的肾损伤及死亡风险，伴有肾功能损害、肝功能损害、凝血机制障碍等高危因素患者应权衡利弊后谨慎使用。

抗菌药物持续三年干预后，基础用药没有产生边际效应，而贵重、非抗菌药物类药品边际递增效应显著。其可能原因是：医院抗菌药物干预（通报、经济处罚）力度大，抗菌药物滥用现象得到了有效遏制；也许存在利益因素，医师将观注点转移到抗菌药物以外的药品。羟乙基淀粉干预后用量显著减少，一方面可能是经销商促销力度不足，一方面可能是医师对其肾损害、死亡风险认识提高所致。

由于避免出现负面边际效应的影响因素较多，需要采用信息化手段，如开发相应的合理用药监测软件，完善抗菌药物临床应用管理相关制度和指标[13]，更要打击违法促销行为，理顺医疗服务价值，切实提高临床医生的阳光收入，营造出合理用药的大环境[14]。

[1] 徐蓉，华刚.产科住院患者抗菌药物合理使用分析[J].中国药物应用与监测，2013，10（3）：346-348.

[2] 郭继卫，罗旭.边际效应理论在医院转型发展中的思考与实践[J].中华医院管理杂志，2014，30（6）：422-424.

[3] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[EB/OL].（2004-08-19）[2015-06-15]. http://www.moh.gov.cn.

[4] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.妇产科抗生素使用指南[J].中华妇产科杂志，2011，46（3）：230-233.

[5] 卫生部办公厅.计划性剖宫产临床路径[S].（2009-06-30）[2015-06-15]. http://www.gov.cn.

[6] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].（2009-03-23）[2015-06-15].http://www.moh.gov.cn.

[7] 江苏省卫生厅医政处.硬膜外麻醉临床路径[S].（2011-11-21）[2015-06-15]. http://www.jswst.gov.cn.

[8] 常瑛，张珩，宋艳，等.临床药师干预对剖宫产围手术期抗菌药物使用的影响[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2014，10（4）：469-472.

[9] 孙伟杰，董悦.预防剖宫产主要并发症的8项建议[J].中华围产医学杂志，2011，14（8）：512.

[10] 周琼洁，李笑天.剖宫产术预防性应用抗生素的时机仍需循证依据[J].中华围产医学杂志，2013，16（4）：193-194.

[11] 郭震，李欣.关于羟乙基淀粉体外循环应用安全性的思考[J].中国体外循环杂志，2013，11（4）：194-195.

[12] 国家食品药品监督管理局药品评价中心.关注含羟乙基淀粉类药品的肾损伤及死亡率增加风险[EB/OL].（2014-03-05）[2015-06-15]. http://www.sda.gov.cn.

[13] 陈集志，王浈，李刚，等.抗菌药物专项整治对某三甲医院特殊使用级抗菌药物应用的影响与分析[J].中国药物应用与监测，2013，10（5）：291-294.

[14] 李娟，李喜平，张程亮，等.抗菌药物专项整治对武汉地区2011年各季度抗菌药物应用的影响[J].中国药物应用与监测，2013，10（1）：34-37.

Evaluation of the marginal utility on medication in perioperative planned cesarean section patients with three years of continued antibacterial intervention

LI Wen-jiang
(Department of Anesthesiology, Taixing People's Hospital, Taixing 225400, China)

Objective:To analyze the marginal utility on medication in perioperative planned cesarean section patients with three years of continued antibacterial intervention.Methods:Each 100 planned cesarean section patients were selected before (January to March in 2011) and after (January to March in 2014) three years of continued antibacterial intervention respectively, so as to evaluate the average cost of medicine, usage amount of non-antibacterial and rationality, etc.Results:The average drug cost of planned caesarean patient was 1 183.43 yuan and 1 279.23 yuan before and after the three years of continued antibacterial intervention, respectively. The growth rate was 8.10%. While, the average cost of the expensive and non-antibacterial drugs was 294.46 yuan and 982.81 yuan with the growth rate of 233.77%, and the use frequencies of expensive and non-antibacterial drugs were 236 cases and 863 cases with the growth rate of 265.68% before and after the antibacterial intervention.Conclusion:Three years of continued antibacterial intervention produced little impact on the average cost of the total drugs, but made remarkable impact on the average cost and the total frequency of the use of expensive and non-antibacterial drugs, the marginal utility was increasing.

Planned cesarean section; Antibacterial; Intervention; Marginal utility; Perioperative period

R969.3

A

1672 – 8157(2015)06 – 0380 – 04

2015-07-16

2015-09-28）

李文江，男，副主任医师，主要从事临床麻醉工作。E-mail：lwj225400@126.com