乳腺癌哨兵淋巴结核素显像的的影响因素

乳腺癌哨兵淋巴结核素显像的的影响因素

陈志军谭丽玲孙正魁周爱清刘洁王文俊

沈军瑾许波粟宇吴真

作者单位:330029 江西省肿瘤医院(陈志军，周爱清，刘洁，王文俊，沈军瑾，许波，粟宇，吴真，孙正魁)；330006 南昌大学二附院(谭丽玲)

【摘要】目的探讨分析影响乳腺癌哨兵淋巴结核素显像结果的各种因素。方法选择不同部位Ⅰ～Ⅱa期乳腺恶性肿瘤129例，其中瘤体局部切除手术患者17例，分析注射部位、显像剂、显像时间等不同因素对哨兵淋巴结显像结果的影响。结果99mTc-DX和99mTc-SC哨兵显像的阳性率差异无统计学意义(P>0.5)。但两者哨兵淋巴结显像时间差异有统计学意义(P<0.005)。行乳腺肿瘤局部切除术的患者哨兵淋巴结显像的阳性率低于未行手术的患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。不同的注射部位哨兵淋巴显像的阳性率各不相同，差异有统计学意义(P<0.01)。不同位置的肿瘤哨兵淋巴显像阳性率各不相同，但差异无统计学意义(P>0.25)。不同位置内乳淋巴阳性率各不相同，差异有统计学意义(P<0.005)。结论影响乳腺哨兵淋巴显像的因素较多，不同部位注射哨兵淋巴显像率各不相同，以乳晕区注射最高；99mTc-DX较99mTc-SC早；局部切除术对哨兵淋巴显像率无明显影响；不同部位肿瘤哨兵淋巴显像率各不相同，都表现为腋前区最高，中央区及内侧象限内乳淋巴显像率明显高于外侧象限。

【关键词】乳腺癌；哨兵淋巴结；显像；影响因素，核素

基金项目：江西省卫计委科技计划资助项目(批准号：20121103)

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.10.007

中图分类号：R737.9

收稿日期(2015-05-04修回日期 2015-08-24)

Influence Factors of Radionuclide Imaging of Breast Cancer Sentinel Lymph Node

CHENZhijun,TANLiling,SUNZhengkui,etal.JiangxiCancerHospital,Nanchang,330029

Abstract【】ObjectiveTo investigate the influence factors of radionuclide imaging of breast cancer sentinel lymph nodes.Methods129 cases of patients with Ⅰ～Ⅱa stage breast malignant tumor were selected,including 17 cases of patients underwent partial resection of the tumor.The injection site,imaging agent,developing time,such as the influence of different factors on the imaging results of the sentinel lymph node were analyzed.ResultsThere had no statistically significant difference in positive rate of 99mTc-DX and 99mTc-SC sentinel imaging (P>0.5).But sentinel imaging time had statistically significant difference (P<0.005).The positive rate of sentinel lymph node imaging in patients treated with local resection was lower than those received no surgery,but there had no statistically significant difference (P>0.05).The positive rate of sentinel imaging by different injection site was not identical, the difference was statistically significant (P<0.01).The positive rate of sentinel imaging with different tumor location was not identical, but there had no statistically significant difference (P>0.25).The positive rate of sentinel imaging with different location of internal mammary lymph node was not identical,the difference was statistically significant (P<0.005).ConclusionThe influencing factors of mammary sentinel lymphatic imaging is plenty.The positive rate in different injection parts are not identical,and that of areola area is the highest;99mTc-DX imaging is earlier than 99mTc-SC imaging;Local resection has no obvious effect on the sentinel lymphatic imaging rate;The positive rate of different parts of tumor are not identical,the sentinel lymphatic imaging is the highest characterized by the area before the axillary,the central and medial quadrant internal mammary lymph node imaging rate is significantly higher than the lateral quadrant.

【Key words】Breast cancer;Sentinel lymph node;Imaging;Influence factors;Radionuclide

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1449～1452)

哨兵淋巴结活检术已成为外科治疗的重要手段，它为是否行腋窝淋巴结清扫及保乳手术提供了重要的参考依据，但是哨兵淋巴结活检定位以核素显像率最高，而核素显像阳性率又受多种因素影响，本文从不同显像剂的使用、显像剂的注射部位、肿瘤的发生部位、是否行局部切除手术等多种因素进行分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2008年至2014年我院乳腺癌行哨兵淋巴显像患者129例，男性3例，女性126例。其中99mTc-DX显像40例，均为瘤体四周注射。99mTc-SC显像89例，其中瘤体四周注射46例(含局部切除手术患者17例)、乳晕区注射31例、瘤体内注射12例。

1.2病例纳入和剔除标准

参照美国临床肿瘤学学会(ASCO) 2014年推荐，计划行保乳手术的大型或局部晚期浸润性乳腺癌(肿瘤大小 T3/T4)，炎性乳腺癌，DCSI 等女性患者，孕期女性，不应该接受 SNB，予以剔除，而经病理(或)细胞学证实的Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者即肿瘤直径<5 cm、区域淋巴结无转移患者作为纳入标准。

1.3方法

钼-锝发生器由原子高科股份有限公司提供，大分子右旋糖苷(DX)由上海医科大学红旗制药厂生产，硫胶体(SC)有北京师范大学师宏药业有限公司生产。用新鲜的99mTcO4-淋洗液按照说明书标记DX或SC,2 h内使用。患者取乳腺手术体位，99mTc-DX显像患者手术前一天在瘤体3、6、9、12点钟肿瘤组织边缘乳腺腺体内注射显像剂，1 mci/点/0.1 ml,注射后0.5～2 h用滨松公司BHP6601型SPECT采集局部静态图像,采集矩阵256×256,800～1 200 k/帧；99mTc-SC显像分别采用瘤体四周、手术切口四周、乳晕区及瘤体内4种注射方式，瘤体四周注射剂量为1 mci/点/0.1～0.2 ml，乳晕区及瘤体内2 mci/0.1～0.2 ml。显像设备为滨松公司BHP6601型SPECT或西门子公司Symbia T2 SPECT-CT,采集方式同前，必要时采集4～6 h延时相,哨兵淋巴结出现后做好体表标记。

1.4统计学方法

采用四格表χ2检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

99mTc-SC乳腺哨兵象限率为88.8%，但不同注射部位乳腺哨兵淋巴结显像情况各不相同(表1)，以乳晕区注射最高，达93.5%，其次是瘤体四周，瘤体内注射阳性率最低，仅66.7%，与乳晕区及瘤体四周比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1　 99mTc-SC不同注射部位乳腺哨兵淋巴结

注：①、②、③之间比较，χ2=6.88，0.01>P>0.005；①与②比较，χ2=0.13，P>0.5；③与①、②比较，χ2=6.79，0.01>P>0.005。

乳腺局部切除手术对哨兵淋巴结的影响见表2，行乳腺肿瘤局部切除术的患者哨兵淋巴结显像的阳性率为82.4%，低于未行手术的患者(96.6%)，但两者差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　乳腺肿瘤局部切除术后哨兵淋巴结显像情况(例，%)

使用不同显像剂对哨兵淋巴结的影响见表3，其中99mTc-DX显像率略高于99mTc-SC，但两者比较，差异无统计学意义(P>0.5)。两者显像时间的比较见表4，99mTc-DX显像高峰出现在1 h,99mTc-SC显像高峰较99mTc-DX晚，出现在2 h左右，差异有统计学意义(P<0.005)。

表3　不同显像剂乳腺哨兵淋巴结显像情况(例，%)

表4　不同显像剂乳腺哨兵淋巴结显像时间(例，%)

不同部位肿瘤哨兵淋巴显像结果见表5，内侧象限、中央区、外侧象限阳性例数无统计学差异(P>0.25)。不管哪个部位的肿瘤，哨兵淋巴出现最多的部位为腋前区，外侧象限肿瘤腋前区哨兵淋巴显像率为93.8%，内乳区哨兵淋巴显像率最高的是内侧象限的肿瘤。

表5　不同部位肿瘤乳腺哨兵淋巴结显像情况(例，%)

注：①、②、③间内乳淋巴结阳性率比较，χ2=9.74，P<0.005；其中①与②比较，χ2=0.48，P>0.5；②与③比较，χ2=4.07，P<0.05。

①、②、③间腋前淋巴结阳性率比较，χ2=7.23，P<0.05；其中①与②比较，χ2=0.53，P>0.5；②与③比较，χ2=2.68，P>0.1；①与③比较，χ2=7.25，P<0.01。

3讨论

1993年Alex首先报道了采用放射性示踪剂标记哨兵淋巴结的动物实验，同年Krag报道了99mTc标记的硫胶体用于乳腺癌病人的研究，其后乳腺癌的哨兵淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)成为肿瘤学界的研究热点。随着大量的临床研究，SLNB已经成为乳腺癌患者是否可以行保乳手术、是否需要行腋窝及内乳淋巴结清扫、术后是否需要进行放射治疗及放射治疗的范围的关键因素[1]，而SLNB成功率依赖于对其精确定位，乳腺哨兵淋巴结显像方法最常见的是核素显像联合染料法，而影响哨兵淋巴显像的因素有很多，如年龄、性别、肿瘤组织大小、肿瘤生长部位、显像剂类别、显像剂注射部位、显像方法及时间等等，本文就临床常见的影响因素进行分析如下。

在乳腺哨兵淋巴结显像率研究初期，应用比较多的显像剂是99mTc-DX，它颗粒较小，在组织内移行速度快，能比较清晰地显示淋巴管和淋巴结，由于在组织内清除快，导致淋巴结的摄取较99mTc-SC少，淋巴结的活检会产生一定的假阴性[2]，因此目前临床使用最多的显像剂是99mTc-SC，本组资料99mTc-SC与99mTc-DX在哨兵淋巴结显像阳性率方面无统计学意义，但两者哨兵淋巴结显像时间有所不同，差异有统计学意义(P<0.005)，99mTc-DX哨兵淋巴结呈现时间较99mTc-SC早，显像高峰出现在1 h,99mTc-SC显像高峰出现在2 h左右。

显像剂的注射部位对哨兵淋巴结的显像阳性率影响较大，根据淋巴引流的部位，根据乳腺淋巴引流的途径选择不同的注射部位，比较常见的注射方法有以下几种：①瘤体四周3、6、9、12点方向乳腺组织内。②乳晕区皮下。③已行局部切除手术患者手术瘢痕四周3、6、9、12点方向乳腺组织内。④瘤体内。⑤乳腺肿瘤周围乳腺腺体内。每种检测方法都有各自的优缺点，本组资料采用瘤体四周瘤体内及乳晕区注射三种方法，瘤体内注射组显像率明显低于另两组。虽然瘤体内注射法最能反映乳腺肿瘤的淋巴引流情况，但是由于显像剂要通过肿瘤包膜，导致显像时间明显延长，阳性率下降；瘤体四周注射法是目前最常用的注射方法，但适用于肿瘤比较小且不在外上象限区域的肿瘤，否则会因注射点掩盖哨兵淋巴结导致假阴性；乳晕区注射有时不能真实反应肿瘤的哨兵淋巴显像，导致病理检测有时与临床不符，失去了哨兵淋巴检测的真正意义；有的作者采用乳腺周围腺体内注射法，但是需要在超声引导下注射，操作需要一定的经验[3]。

不同位置的肿瘤哨兵淋巴显像阳性率各不相同，本组资料外侧象限肿瘤腋前区哨兵淋巴显像率高达93%，内乳区及其它部位显像率为7%，这与乳腺的淋巴引流途径密切，最常见的乳腺淋巴引流途径是：①位于乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；②乳腺上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；③一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；④两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧乳房；⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管想通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏；⑥乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结。其他少见的淋巴引流径路有:① 淋巴管穿过至腋窝或内乳淋巴链的中途淋巴结，如胸肌间淋巴结、乳腺实质内淋巴结(乳腺内淋巴结)。②偶有乳腺实质直接引流至锁骨上淋巴结。③ 胸骨后淋巴引流至对侧内乳淋巴链。④ 同侧淋巴管阻塞时，皮下淋巴引流可至对侧腋窝。⑤ 正常淋巴途径梗阻时，可发生经内乳淋巴链逆流至肝脏。

导致外侧象限肿瘤哨兵淋巴结显像假阴性的原因可能因较大的肿瘤瘤体四周注射的显像剂掩盖了哨兵淋巴结，针对此类患者最好采用乳晕区注射联合染料法，可大大提高哨兵淋巴结显像阳性率[4]。

内侧及中央区的肿瘤虽然内乳哨兵淋巴显像率低于外侧象限肿瘤，主要是由于内乳淋巴引流量明显低于腋窝淋巴，且主要引流乳腺深部的淋巴，周敏报道通过缩短沸水浴时间可以减少大颗粒99mTc-DX胶体物质的产生，从而使胶体颗粒更易通过深部毛细淋巴管，从而使内乳前哨淋巴结显像阳性率提高[5]。另外乳腺小的内乳淋巴结(internal mammary nodes，IMN)的发现率比大乳腺者高，因为在小乳腺中央的肿瘤及在瘤周注射的示踪剂迁移到胸壁和深层的淋巴管道(引流向IMN)的距离要比大乳腺近得多。

乳腺肿瘤局部切除术对哨兵淋巴结显像存在一定的影响，进行过手术的患者哨兵淋巴显像阳性率低于未行手术的患者，但两者差异无统计学意义,与文献报道相符[6]。因为手术可能损伤了部分淋巴管[7]，导致引流受阻，但是因为采用的是瘤体四周注射方法，其它注射点的显像剂可通过另外的引流途径进入哨兵淋巴结，因此虽然显像率下降，但不足以严重影响哨兵淋巴结显像结果。

性别、年龄[8]、乳腺大小及显像剂注射体积等因素对哨兵淋巴结的显像都会存在一定的影响，男性及乳腺较小者，由于腺体组织少，淋巴引流更快，哨兵淋巴显像率更高，显像时间更快[9]。大于50岁的患者，随着年龄的增大，淋巴管功能逐渐退化，引流功能降低，导致淋巴显像时间延迟，针对这部分患者应该采用延迟显像的方法，降低假阴性。

经过国内外大量的临床研究，乳腺癌前哨淋巴显像能为手术方式的选择、术后是否放疗及放疗范围的划定提供重要的参考价值，虽然存在一定的假阳性及假阴性，相信经过更多病例的研究，乳腺癌哨兵淋巴显像将会越来越规范，也会得到临床更为广泛的应用。

参考文献

[1]李建彬，徐敏，于金明.乳腺癌放射治疗现状〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2003，12(2):124-127.

[2]谭天秩.临床核医学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2003:969.

[3]Qiu PF,Liu JJ,Liu YB，et al.A modified technology could significantly improve the visualization rate of the internal mammary sentinel lymph nodes in breast cancer patients〔J〕.Breast Cancer Res Treat,2012,136(1):319-321.

[4]王永胜.乳腺癌前哨淋巴结活检：适应症与规范操作〔J〕.肿瘤学杂志，2010，16(9):700-703.

[5]周敏，章英剑.内乳前哨淋巴结显像中的99mTc-硫胶体标记时间、性状与显像效能〔J〕.中华癌症杂志,2008,18(8):600-603.

[6]祝琴,孙治军.早期乳腺癌前哨淋巴结活检的临床研究〔J〕.重庆医学,2014,43(26):3427-3430.

[7]凌立君,赵佳,王水，等.核素法前哨淋巴通道的研究〔J〕.中华乳腺病杂志(电子版),2007,2:16-18.

[8]闫坤,葛燕燕,严士光,等.影响T1、T2乳腺癌淋巴结转移率的单因素分析〔J〕.现代肿瘤医学,2014,22(9):2098-2100.

[9]陈志军,周爱清,马行天.哨兵淋巴显像在乳腺恶性肿瘤中的临床应用〔J〕.实用癌症杂志,2011,26(2):193-195.

(编辑：吴小红)