B超联合细针穿刺细胞病理学在评价甲状腺结节中的应用

龚伟，方伟建，陈国荣，冯娅琴

（1.温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院 病理科，浙江 丽水 323000；2.温州医科大学附属第一医院 病理科，浙江 温州 325015；3.温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院 B超室，浙江丽水 323000）

·临 床 经 验·

B超联合细针穿刺细胞病理学在评价甲状腺结节中的应用

龚伟1，方伟建1，陈国荣2，冯娅琴3

（1.温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院 病理科，浙江 丽水 323000；2.温州医科大学附属第一医院 病理科，浙江 温州 325015；3.温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院 B超室，浙江丽水 323000）

目的：探讨超声联合细针穿刺细胞病理学（FNA）在诊断甲状腺结节中的价值。方法：回顾性分析2010年2月至2014年7月甲状腺手术病例2 491例，其中甲状腺癌249例，分析其甲状腺B超和FNA的特点，前者包括甲状腺体积的大小、结节的多少和大小、回声以及边缘情况、微钙化状况、纵横比失调情况，后者包括核沟和核内包涵体、玻璃样染色质和乳头状结构。分析甲状腺B超和FNA单独及联合诊断甲状腺癌的敏感性和特异性。结果：甲状腺B超提示恶性的单个指标分别是结节内微钙化、单个结节大于2 cm和纵横比失调，但是不能直接判定良恶性。FNA诊断甲状腺癌的敏感性和特异性分别为88%和77%。超声联合FNA的诊断敏感性和特异性为71%和96%。结论：在术前鉴别甲状腺结节的良恶性方面，B超联合FNA仍是一线的经济有效的检测方法。

甲状腺肿瘤；超声检查，多普勒；活组织检查，针吸；细胞病理学

随着高清B超的应用，越来越多的甲状腺结节和甲状腺癌被发现[1]，其中很多是微小癌，最常见的癌症类型是甲状腺乳头状癌[2]。B超和细针穿刺细胞病理学（fine-needle aspiration cytopathology，FNA）是甲状腺结节检查的首选项目[3-4]。单纯的B超检查在区分甲状腺结节良恶性方面的敏感性和特异性已经不能满足临床的需要，而单纯的徒手触诊的甲状腺结节FNA检查对于许多微小癌而言，也是无法进行的。本研究旨在探讨超声联合FNA在诊断甲状腺结节中的应用价值，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年2月-2014年7月温州医科大学附属第一医院和附属第五医院中曾经行术前B超定位下细胞学检查的甲状腺手术病例2 491例（其中甲状腺癌249例），女1 816例，男675例，年龄14～76岁，平均（55±16.1）岁。

1.2 甲状腺超声检查 采用日立HI VISION preius检查甲状腺结节，主要观察指标包括钙化、结节数量、结节边缘、结节的纵横比等情况。当结节的回声低于正常的甲状腺回声，定义为低回声；结节的前后径大于横切面直径称为纵横比失调。

1.3 B超定位下甲状腺结节细针穿刺 患者取仰卧位，暴露颈部，局部碘伏消毒后铺巾，由B超医师用高清B超仪观察甲状腺结节情况后，在B超引导下用22G的介入穿刺针进行无负压穿刺，频率保持3次/s左右，持续约3～7 s。一般行3～5针，由细胞病理学医师现场采用压片法涂片后，迅速固定于95%的乙醇。剩余材料打入英硕力公司的非妇科液基保存瓶中。最后采用巴氏染色，由细胞病理学医师根据甲状腺TBS分类诊断。

1.4 组织病理诊断 根据2006年人民卫生出版社出版的《内分泌器官肿瘤病理学和遗传学》所提出的诊断标准，由两位有经验的组织病理学医师确诊。其中乳头状癌的核应当包括增大的、卵圆形、长的和重叠的核，染色质为毛玻璃样，具有核沟和核内包涵体，结构的异性表现为乳头状结构，呈现复杂分支，有时可见沙砾体。滤泡性肿瘤本身的结构或者细胞形态不能区分良恶性，只能根据该肿瘤的侵袭性来区分，如包膜侵犯和血管侵犯。髓样癌组织学形态多样，特征性的形态包括片状、巢状或梁状，由多角形、圆形或梭形细胞组成，被不等量的纤维血管间质分隔，细胞核圆形规则，含粗染色质，胞浆颗粒状，嗜酸或嗜双色，可见淀粉样间质。未分化癌可由梭形细胞、多形巨细胞和上皮样细胞混合组成，成分和比例各不相同，核分裂常见，可见坏死和破骨巨细胞，当梭形细胞为主时，可呈肉瘤样表现。

1.5 分析指标 根据组织病理诊断结果分为良性组与恶性组，比较2组患者性别、年龄差异，以及B超特征。计算B超和FNA分别独立及联合诊断甲状腺癌的敏感性和特异性。当FNA诊断不能明确时，计算相应B超各种特点的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

1.6 统计学处理方法 数据分析采用SPSS16.0软件。良性组与恶性组之间B超特征的单个变量比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及B超超声图像特点 由表1可见，患者性别、年龄以及结节数量在良、恶性之间差异无统计学意义（均P＞0.05），提示恶性可能的指标是结界内点状微钙化、单个结节大于2 cm以及纵横比失调（均P＜0.01）。

表1 2 491例患者一般资料及B超超声图像特点

2.2 甲状腺癌患者FNA检查结果 根据组织病理检查结果，249例被确诊为甲状腺癌，其FNA检查结果见表2，乳头状癌最常见，其次是滤泡癌、髓样癌和未分化癌。在FNA中，未分化癌和乳头状癌诊断特异性相对较好，滤泡癌和髓样癌诊断较困难。见表2。

表2 249例甲状腺癌的FNA检查结果 n（%）

2.3 诊断敏感性和特异性 单独B超检查判定甲状腺癌的敏感性和特异性分别为80%和70%，FNA检查则为88%和77%，二者联合诊断的敏感性和特异性为71%和96%。

2.4 FNA不能明确意义的B超特征 由于FNA检查的局限性，在本次研究中，有473例是FNA不能明确意义的诊断。在这种情况下，B超影像学特征具有较高的参考价值。表3总结了473例FNA结果为不能明确意义的B超影像学特征。

表4 473例FNA不能明确意义的B超特征

在FNA不能明确诊断的情况下，各种B超的恶性特征敏感性不高，但是特异性高，如低回声、边界不清等，因此参考B超特征能够为甲状腺外科医师提示下一步的诊疗方案。显然联合各种指标可以提高诊断方法的准确性，但是会降低敏感性。

3 讨论

甲状腺超声检查操作简单、无痛、安全，能准确地显示甲状腺结节大体的表现。结节内点状微钙化、单个结节大于2 cm和纵横比失调等特点有助于恶性肿瘤的诊断。但是超声图像特点对判定甲状腺结节良恶性的准确率不太高[5-6]。FNA具有微创、简单易行、安全等特点，其诊断甲状腺癌具有较高的敏感性和特异性，但受穿刺技术的限制，据美国甲状腺协会统计，大约有15%～30%的穿刺结果无法明确诊断。本组2 491例甲状腺穿刺中，473例无法明确诊断，主要原因可能与取样不当、制片过程中方法不正确、不及时固定有关。Grani等[7]研究提示：结节小于1 cm、低回声结节、结节边缘模糊、患者年龄偏大以及穿刺过程中大量出血均可导致不能明确诊断。根据Witt等[8]、Lupo[9]、Zanocco等[10]的研究显示，现场快速评价能够提高甲状腺病变穿刺的满意率。Tee等[11]回顾文献认为细针穿刺甚至可能错过三分之一的甲状腺癌，因此存在假阴性的可能性。此时，联系患者B超的异常表现可以成为甲状腺外科医师决定是否手术或者重复穿刺的重要依据[12-13]。研究[14-15]显示，在评估甲状腺结节的性质方面，B超定位下的细针穿刺比徒手定位的细针穿刺更有优势，表现在对小结节上取得更多的足够的细胞学材料，提供更准确的细胞学诊断。在本次研究中B超联合FNA诊断的优势在于能大大提高甲状腺癌诊断的特异性（从77%到96%），同时不影响其敏感性。因此联合诊断可以准确地分类患者，对于决定手术或者定期复查起着关键性的作用，这与邵清等[16]的研究报道相一致。对甲状腺结节常规进行B超和FNA检查，将有助于及时发现甲状腺癌，与以前的研究[17]相比较，患者平均发病年龄几乎提前了10年。

对于没有B超恶性特征的圆形等回声的实性结节，Kim等[18]提出B超定位的细针穿刺还是非常有必要的，用以排除恶性的可能，因为其恶性率约达25.9%。甲状腺结节的FNA有较低的假阴性率，平均约为5%[19]，对初次诊断良性的甲状腺结节，重复穿刺可能找到先前被忽略的恶性病变，可以进一步降低假阴性率。根据Orland等[20]的经验，在缺少临床怀疑的前提下，三次FNA诊断为良性，则该患者没有必要继续进行甲状腺结节的穿刺随访。FNA诊断为良性的准确性很难评定，因为此组患者多是不需要手术的，因而其假阴性率有被低估的可能。

在本次研究中，我们发现甲状腺结节的B超检查和B超定位下的FNA检查具有一定的互补性，联合两种检查方法可以大大提高区分甲状腺结节良恶性的准确性，且简单易行，因此在基层医院，B超联合FNA的检测方法值得推广使用。

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（本文编辑：丁敏娇）

Application of ultraosonography combined with fine-needle aspiration cytopathology on evaluating thyroidnodules

GONG Wei1, FANG Weijian1, CHEN Guorong2, FENG Yaqin1. 1.Department of Pathology, the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Lishui Municipal Central Hospital, Lishui, 323000; 2.Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 3.Department of Ultrosoundgraphy, the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Lishui Municipal Central Hospital, Lishui, 323000

Objective: To explore the application of ultrasonography combined with fine-needle aspiration (FNA) cytopathology on evaluating thyroid nodules. Methods: A total of 2 491 cases of thyroid surgery, of whom 249 cases were malignant from 2010 February to 2014 July were analyzed retrospectively, including the characteristics of ultrasonography and FNA cytopatholgoy. The former consisted of thyroid’s volume, number, size, hypoechogenecity, blur margin, microcalcifcation and taller-than-wide shape of thyroid nodule, the later included nuclear grooves, pseudoinclusions, ground glass and papillary architecture. Results: The single marker in thyroid ultrasonography related with malignancy was nodular microcalcifcation, single nodule larger than 2 cm and taller-than-wide nodule (all P＜0.05), but all of which couldn’t tell the nature of thyroid nodules. The diagnostic sensitivity and specifcity of FNA cytopathology on thyroid cancer was 88% and 77%, and the combination of ultrasonography and FNA cytopathology was 71% and 96%. Conclusion: In this regard of distinguishing the difference of benign and malignant nodule of thyroid, ultrasonography combined with FNA cytopathology is the frst line and cost-effective evaluation method.

thyroid neoplasms; ultrasonography, doppler; biopsy, needle; cytopatholgoy

R361

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.015

2015-01-15

龚伟（1973-），男，浙江义乌人，副主任医师。

陈国荣，教授，主任医师，硕士生导师，Email：chen gr1978@aliyun.com。