瑞芬太尼联合丙泊酚用于患者清醒状态下经鼻气管插管的临床研究

肖庆旺，秦彩娟，朱广平，弥艳旭，吴 静

(河北省滦县人民医院麻醉科，河北滦县063700)

瑞芬太尼联合丙泊酚用于患者清醒状态下经鼻气管插管的临床研究

肖庆旺，秦彩娟，朱广平，弥艳旭，吴 静

(河北省滦县人民医院麻醉科，河北滦县063700)

目的探讨瑞芬太尼联合丙泊酚结合气管导管前端套囊充气法应用于患者清醒状态下实施经鼻气管插管的可行性，以及插管操作对生命体征的影响。方法 选取术前预计存在插管困难(张口受限、颈项不能后曲、鼾症等)择期手术患者30例，以瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液缓慢静脉泵注，结合环甲膜穿刺以及气管导管前端套囊充气法行经鼻气管插管。记录插管过程中不同时点的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)变化，呛咳反应发生情况，记录24h术后访视情况以及患者对插管操作的记忆情况。结果30例患者均能顺利完成气管插管。插管过程中，MAP各时点差异无统计学意义(P＞0.05);HR T1～T6各时点与T0比较均有明显下降(P＜0.05)，但T1～T6各时点间差异无统计学意义(P＞0. 05);SpO2各时点差异有统计学意义(P＜0.05)，但两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。插管过程中，1例患者出现轻度呛咳反应。患者术后24h随访均无声嘶、咽痛等不适症状发生，21例(70.0%)患者无法回忆起插管过程。结论瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液结合气管导管前端套囊充气的方法，能够安全用于患者清醒状态下实施经鼻气管插管术，血流动力学稳定，具有临床推广价值。

清醒镇静;二异丙酚;瑞芬太尼;插管术

在临床工作中，约有0.43%的患者由于气道病变或不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管困难或插管失败，气管插管是有效实施呼吸道管理的前提和确保麻醉和手术安全的重要保证［1-2］。困难气道的处理是临床麻醉的难点和研究热点［3-4］。对预计困难气道的患者，保留自主呼吸清醒镇静插管是处理困难气道的常用方法［5］。本研究将瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液结合气管导管前端套囊充气法应用于患者清醒状态下实施经鼻气管插管，收到较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月—2013年6月于本院住院、术前预计存在插管困难(张口受限、颈项不能后曲、鼾症等)的全麻手术患者30例。美国麻醉师协会(Ameirican Society of Anethesiologisis，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，男性19例，女性11例，年龄18～62岁，平均(47.0±14.2)岁，体质量指数18.3～24.7，排除严重心动过缓、房室传导阻滞、肝肾功能异常、精神疾病及药物过敏史患者。患者均签署麻醉知情同意书。

1.2 方法 术前1 d访视患者，交代清醒插管方法及优点，得到患者理解与配合，术前常规禁食8 h，入室后开放上肢静脉，常规监测血压、脉搏(heart rate，HR)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。患者仰卧，检查鼻中隔有无偏曲，鼻腔有无狭窄、有无鼻息肉，以麻黄碱30 mg(1 mL)滴入2%盐酸利多卡因100 mg(5 m L)中，进而以无菌纱布条塞入装有利多卡因与麻黄碱的复合液的玻璃安瓿中，将纱布条充分浸润后，选择插管侧鼻腔将其尽量填塞(可用无菌棉签协助充填)，依据患者自身情况选择6.0～7.0 mm内径的加强型气管导管。以瑞芬太尼1 mg(宜昌人福药业)、丙泊酚200 mg、利多卡因100 mg配成复合液(瑞芬太尼1 mg溶入丙泊酚20 mL+2%利多卡因5 mL复合液中，共计25 mL;瑞芬太尼浓度为0.004%，即4 mg/100 mL)。于120～180 s内缓慢静脉泵注复合液2～3 mL(此剂量为首次剂量)，使患者保持清醒状态，能配合医生工作，继而维持瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液5～20 mL/h静脉泵注。依据患者个体情况不同调节泵注速度，维持Ramsay评分2～3分，当首次剂量注射完成后，所有患者均行环甲膜穿刺，注入2%利多卡因3～4 m L，环甲膜穿刺注射器回抽见到气体时，先注入2%利多卡因0.5 m L，等待5～10 s，使之前注入的0.5 mL利多卡因起到一定的表面麻醉作用，再将剩余利多卡因缓慢注入气管内，注射速度不宜过快，以免引起患者呛咳，影响注药。环甲膜穿刺完成后，嘱患者咳嗽，以利于利多卡因于气道内的良好分布。环甲膜注药结束后，等待1～2 min，再行插管。取出鼻腔内填塞得纱布条，以表面涂有利多卡因胶浆的气管导管垂直面部，缓慢插入鼻腔，直达咽部，此时可闻及气流声响，将气管导管套囊充气10～15 mL［6］，继续推进，如遇阻力并轻度回弹感，同时导管口气流较强时，可稍加推力，使导管前端抵住声门，同时放出套囊内气体，于吸气末顺势将导管插入。套囊充气后，如果导管口气流减弱或全无时，可稍加用力，以导管前端段不断地轻轻抵触咽部，并观察颈部皮肤随导管前端的抵触而产生的轻微活动，进而判断导管偏向左侧或右侧，再将导管轻轻提出2～3 cm，顺时针或逆时针旋转导管，缓慢推进导管，至气流最强时，放掉套囊内气体，插入导管(导管顶住声门口时，只需轻轻抵住即可，不能过于用力，过于用力导管前端往往会储存一定的弹性势能，由于导管前端有时候并不是100%的完全对准声门，所以导管尖端弹力的方向并不是100%的在气管的纵轴上，当套囊放气后，管子失去支撑，往往造成导管前端滑出声门，导致插管失败)。插管成功后，导管接口处应有温热气体呼出，挤压储气囊，胸部听诊，确认导管最佳位置。

1.3 监测指标 记录患者各时段生命体征变化，包括基础值(T0)、给药后(T1)、导管过鼻腔(T2)、套囊充气时(T3)、插管完成即刻(T4)、插管后1 min (T5)、插管后3 min(T6)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR及SpO2变化，呛咳反应发生情况，记录24 h术后访视患者，询问患者有无声嘶、咽痛等不适症状，以及对插管操作的记忆情况。进行Ramsay评分。1分，不安静、烦躁;2分，安静合作;3分，嗜睡、能听从指令;4分，浅睡眠状态、能唤醒;5分，睡眠状态、呼叫反应迟钝;6分，深度睡眠、呼之无反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，分别采用单因素方差分析和q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 生命体征 患者均能顺利完成气管插管。插管过程中，MAP各时点差异无统计学意义(P＞ 0.05);HR T1～T6各时点与T0比较均有明显下降(P＜0.05)，但T1～T6各时点间差异无统计学意义(P＞0.05);SpO2各时点差异有统计学意义(P＜0.05)，但两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 气管插管前后患者生命体征变化(n=30，±s)

表1 气管插管前后患者生命体征变化(n=30，±s)

*P＜0.05与T0比较(q检验)

检测时间 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) T0 87±9 85±698.5±1.2 T1 87±10 73±11* 98.3±1.3 T2 88±9 74±12* 98.7±0.9 T3 85±11 76±9* 97.9±1.1 T4 87±12 75±11* 98.1±0.8 T5 89±8 74±9* 97.8±1.2 T6 85±10 73±10* 98.4±1.1F0.689 0.000 0.015 0.651 5.497 2.723P

2.2 不良反应 插管过程中仅1例患者出现轻度呛咳反应，经追加适度药量后呛咳反应消失。患者术后24 h随访均无声嘶、咽痛等不适症状发生，21例(70.0%)患者无法回忆起插管过程。

3 讨 论

丙泊酚作用时间短，体内消除快，对中枢作用主要是催眠镇静与遗忘(2 mg·kg-1·h-1即有遗忘作用)，用于镇静较为理想，手术操作时必须用很快的滴注速度才能避免觉醒［7］。注射痛是丙泊酚常见的不良反应，其发生机制尚不明确，注射痛的发生率是25%～100%，在缓解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是静脉注射利多卡因［8］。在本研究缓慢泵注复合液过程中，患者未诉不适症状发生，利多卡因亦可有效减轻气管插管以及环甲膜穿刺注药时的呛咳反应。

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片u受体激动药，有较强的镇痛镇静和抗交感作用，静脉注射起效快，作用时间短［9-11］。有文献［12］报道，预先应用足量的麻醉镇痛药可以减弱气道敏感性。采用分布靶控输注瑞芬太尼的方法可降低呛咳的发生率，瑞芬太尼镇痛作用强，能有效地抑制应激反射，有利于保持血流动力学的稳定［13-15］。

本研究在为患者插管过程中采用瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液缓慢泵注结合气管导管前端套囊充气法实施麻醉，收到良好效果。小剂量丙泊酚缓慢泵注对患者意识影响轻微，仅起到镇静遗忘作用，术后对患者随访过程中发现，大部分患者均无法回忆起插管过程，亦无不愉快记忆发生，考虑应与丙泊酚作用于中枢、产生遗忘作用有关。而相对于丙泊酚，瑞芬太尼用量较大，在起到强效镇痛作用的同时，亦可减弱气道敏感性，减轻插管反应。值得注意的是，研究中发现患者虽然意识清楚，但存在插管过程中发生的呼吸遗忘现象，目前考虑与瑞芬太尼用量偏大有关，麻醉医生应予以足够重视，及时提醒患者深呼吸，以避免低氧血症的发生，规避麻醉风险。

传统的气管插管麻醉方法大多采用一次性静脉注射给药，由于患者个体差异性的存在，麻醉科医生只能在以理论为依据的前提下，对患者给予个体化方式用药，此种方式难免存在一定的盲目性，在插管过程中尽管肌肉松弛良好，但也往往会造成患者较大血流动力学波动，显然，较大的血流动力学变化对患者是不利的，尤其是一些共存基础性疾病或高龄危重患者，更会增加其麻醉风险。在本研究中，医生采用缓慢泵注瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液的方法，辅以环甲膜穿刺技术，结合气管导管前端套囊充气方法，为患者实施经鼻插管，插管过程中能够保持患者意识清楚，麻醉医生有充分的时间与患者交流，观察患者反应，从而调整用药速度与剂量，使患者的个体化用药方法更为精确，血流动力学更加稳定。在插管过程中，当听到呼吸音后，将导管套囊充气10～15 mL，模拟喉罩原理，使导管前端翘起，容易朝向声门方向，套囊充气后导管前端的外径增宽，减少了误入食管的机会，外径增宽还有“扶正”作用，使导管前端容易指向中线，插管易于成功，从而为麻醉医生在应对困难插管时，提供了有益的探索和良好的借鉴。

综上所述，瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液缓慢静脉泵注，结合气管导管前端套囊充气法的方法，能够安全用于患者清醒状态下实施经鼻气管插管术，具有安全性高、可控性强、镇痛完全、呛咳反应发生率均低、血流动力学稳定等优点，值得临床推广。

［1］Burkle CM，Walsh MT，Harrison BA，et al.Airway management after failure to intubate by direct laryngoscopy:outcomes in a large teaching hospital［J］.Can J Anaesth，2005，52(6):634-640.

［2］Halligan M，Charters P.A clinical evaluation of the Bonfils Intubation Fibrescope［J］.Anaesthesia 2003，58(11):1087-1091.

［3］Liu L，Tanigawa K，Kusunoki S，et al.Tracheal intubation of a difficult airway using Airway Scope，Airtraq，and Macintosh laryngoscope:a comparative manikin study of inexperienced personnel［J］.Anesth Analg，2010，110(4):1049-1055.

［4］Armstrong J，John J，Karsli C.A comparison between the GlideScope Video Laryngoscope and direct laryngoscope in paediatric patients with difficult airways-a pilot study［J］. Anaesthesia，2010，65(4):353-357.

［5］American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.Practice guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway［J］.Anesthesiology，2003，98(5):1269-1277.

［6］朱国强，张知园，王光.气管导管套囊预充气引导经鼻气管插管在颅脑外伤院外急救中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2002，18(6):331.

［7］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:483-487.

［8］Nyman Y，von Hofsten K，Georgiadi A，et al.Propofol injection pain in children:a prospective randomized double-blind trial of a new propofol foimulation versus propofol with added lidocaine［J］.Br J Anaesth，2005，95(2):222-225.

［9］刘晓芬，胡宪文，李云，等.帕瑞昔布钠复合吗啡对瑞芬太尼致骨科手术患者术后痛觉过敏的影响［J］.中华麻醉学杂志，2010，30(5):545-548.

［10］王鹏，吴永伟，刘启明.瑞芬太尼在经鼻蝶垂体瘤切除术中合适剂量的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(8):802.

［11］Loop T，Priebe HJ.Recovery after anesthesia with remifentanil combined with propofol，desflurane，or sevoflurane for otorhinolaryngeal surgery［J］.Anesth Analg，2000，91(1):123-129.

［12］程平瑞，江伟航，董静毅，等.纤维支气管镜清醒插管时不同剂量瑞芬太尼复合咪达唑仑的效果［J］.中华麻醉学杂志，2007，27(6):493-495.

［13］Lim JH，Ryu SJ，Lim YS.The incidence of cough induced by remifentanil during anesthetic induction was decreased by graded escalation of the remifentanil concentration［J］.Korean J Anesthesiol，2010，58(2):117-1121.

［14］Kim JY，Chae YJ，Kim JS，et al.A target-controlled infusion regimen for reducing remifentanil-induced coughs［J］.Korean J Anesthesiol，2012，63(1):30-35.

［15］贾丽，马艳辉，邢玉英，等.靶控输注瑞芬太尼复合吸入异氟醚控制性降压对开颅手术患者血液动力学的影响［J］.河北医科大学学报，2009，30(1):42-45.

(本文编辑:许卓文)

R614

B

1007-3205(2015)02-0214-03

2013-10-15;

2013-11-04

肖庆旺(1977-)，男，河北滦县人，河北省滦县人民医院主治医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.035