老年急性脑梗死TOAST病因分型与血尿酸及氧化低密度脂蛋白关系的临床分析

郝秋艳，宋 晴，常 瑜，周善荣，朱丽艳，张媛媛

（1.河北唐山市丰润区人民医院神经内科，河北唐山064000；2.河北联合大学基础医学院，河北唐山063000）

老年急性脑梗死TOAST病因分型与血尿酸及氧化低密度脂蛋白关系的临床分析

郝秋艳1，宋 晴1，常 瑜1，周善荣1，朱丽艳2*，张媛媛1

（1.河北唐山市丰润区人民医院神经内科，河北唐山064000；2.河北联合大学基础医学院，河北唐山063000）

目的探讨老年急性脑梗死患者急性卒中治疗org10172试验（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）不同病因分型与尿酸（uric acid，UA）、氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）的关系。方法 选择符合条件的老年急性脑梗死患者140例，健康体检者140例，对急性脑梗死进行TOAST病因分型后，测定UA及ox-LDL水平并比较，进行分析。结果 大动脉粥样硬化型组的UA水平高于对照组、其他明确病因型组、不明原因型组、心源性栓塞型组和小动脉闭塞型组（P＜0.01或＜0.05）；小动脉闭塞型组UA水平高于对照组和不明原因型组（均P＜0.01）；大动脉粥样硬化型组的ox-LDL水平高于对照组、其他明确病因型组、不明原因型组、心源性栓塞型组（均P＜0.01）；小动脉闭塞型组ox-LDL水平高于对照组和不明原因型组（均P＜0.01）。结论血UA、ox-LDL水平与急性脑梗死TOAST不同病因分型中的大动脉粥样硬化、小动脉闭塞及脑梗死神经功能缺损严重程度有密切关系。

脑梗死；尿酸；低密度脂蛋白类

我国已步入老龄化社会，脑卒中在我国是一种高发病率、高致残率、高致死率及高复发的疾病。老年期（＞60岁）脑血管病的发病率是老年前期（45～59岁）的3.5倍，人类脑血管病中约有75%为脑梗死［1］。因此，脑卒中的防治已迫在眉睫，尽早采取针对病因学的有效干预措施，可降低卒中发病率及复发率。传统的脑梗死的主要的危险因素为高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等，近年的研究发现尿酸（uric acid，UA）及氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）在动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生发展中起着十分重要的作用。血UA可通过炎性因子引起血管内膜增厚和斑块形成。ox-LDL经氧化修饰后形成，是损伤血管内皮细胞从而导致动脉粥样硬化形成引发动脉血栓性脑梗死的重要起动因子。本研究对140例老年急性脑梗死患者进行分析，并与140例健康体检者作对照，分析UA、ox-LDL与急性脑梗死患者急性卒中治疗org10172试验（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）不同病因分型的关系，旨在为急性脑梗死的病情评估及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年2月—2014年2月在河北省唐山市丰润区人民医院神经内科住院的脑梗死患者（脑梗死组）140例，均处于急性期，年龄61～92岁，平均（76.48±7.29）岁，男性65例，女性75例；发病时间≤72 h且症状持续时间≥24 h，均在发病48 h内入院，并于24 h后经头颅CT或MRI扫描证实，其诊断符合中华医学会神经病学分会制定的“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”的诊断标准［2］。选择同期健康体检者140例为对照组，男性61例，女性79例，年龄60～89岁，平均（74.01± 6.18）岁。所有受检者均排除严重的心肺肝肾疾病、炎症、肿瘤、自身免疫疾病、癫痫、占位、血管畸形及脑梗死病史且有严重后遗症者及出院诊断为非脑梗死者。2组性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 全部受检者均避免高嘌呤、高脂饮食，空腹12h，于清晨取血送检，用酶法经Siemens advia 2400全自动生化分析仪测定UA。ox-LDL采用上海荣盛生物制剂厂生产的试剂盒，检测方法为酶联免疫吸附测定双抗体夹心法，严格按说明书进行操作。

1.3 脑梗死分型标准 参照美国TOAST标准［3］，对所有急性脑梗死患者进行临床分型，分成5个主要亚型，即大动脉粥样硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）、小动脉闭塞型（small-artery occlusion，SAO）、心源性栓塞型（cardioembolism，CE）、其他明确病因型（stroke of other determined etiology，SOE）和不明原因型（stroke of undetermined etiology，SUE）。本研究脑梗死患者TOAST分型为LAA 29例（20.71%），SAO 64例（45.71%），CE 18例（12.86%），SOE 7例（5.00%），SUE 22例（15.72%）。

1.4 病情程度评定 依据美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分测定标准［4］，在患者入院后24 h内进行神经功能缺损程度评分，将患者分为轻度神经功能缺损（＜4分）37例，中度神经功能缺损（4～15分）58例，重度神经功能缺损（＞15分）45例。

1.5 统计学方法 应用SPSS14.0统计软件包进行统计，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组UA、ox-LDL水平比较 LAA组UA高于其他所有组（P＜0.01或＜0.05），SAO组UA高于对照组、SOE组（均P＜0.01）；LAA组ox-LDL水平明显高于除了SAO以外的其他4个组（均P＜0.01）。见表1。

表1 各组UA、ox-LDL水平比较（±s）

表1 各组UA、ox-LDL水平比较（±s）

*P＜0.01与对照组比较 ＃P＜0.01与SOE组比较 △P＜0.01与SUE组比较 ☆P＜0.01与CE组比较 ▲P＜0.05与SAO组比较（q检验）

组别 例数 UA（μmol／L） ox-LDL（μg／L）LAA组 29 396.17±69.38*＃△☆▲904.72±217.13*＃△☆SAO组 64 372.41±67.43*＃ 859.31±172.21*＃△CE组 18 264.12±43.12 598.94±147.46 SUE组 22 252.31±39.61 565.67±169.85 SOE组 7 248.73±36.24 509.83±184.57对照组 140 247.01±32.02 499.38±135.26F91.484 64.571P0.000 0.000

2.2 不同神经功能缺损程度亚组UA、ox-LDL比较 神经功能缺损中度组和重度组ox-LDL和UA水平明显高于轻度组（均P＜0.01）；重度组又高于中度组（均P＜0.01）。见表2。

表2 脑梗死各亚组UA、ox-LDL水平比较（±s）

表2 脑梗死各亚组UA、ox-LDL水平比较（±s）

*P＜0.01与轻度组比较 ＃P＜0.01，与中度组比较（q检验）

组别 例数 UA（μmol／L） ox-LDL（μg／L）轻度组 37 318.84±49.97 676.93±139.47中度组 58 366.11±55.99* 791.84±178.25*重度组 45 404.07±62.65*＃ 944.11±218.74*＃F22.897 21.957P0.000 0.000

3 讨 论

急性缺血性脑卒中的病因复杂多样，其病理生理机制各不相同，因此有必要对缺血性脑卒中患者进行病因分型，分析不同类型缺血性脑卒中的发病机制，以便为缺血性卒中的预防和治疗提供参考。在国际上广泛应用的几种分型方法中较常用的方法是TOAST分型法，其可信度高，在临床上已被广泛应用。本研究中TOAST分型结果为LAA 29例（20.71%），SAO 64例（45.71%），CE 18例（12.86%），SOE 7例（5.00%），SUE 22例（15.72%）。

UA是体内嘌呤代谢的最终产物，其中20%是外源性的，是进食食物中产生的嘌呤，80%为内源性产生。UA可与其他危险因素相互作用，引起动脉血管疾病的发生和发展。但当人体机能代谢异常以及肾脏对UA的排泄障碍时，易引发嘌呤代谢紊乱，产生增多或排泄减少，均可使血UA的浓度增高。目前证据表明UA是一种有效的抗氧化剂，在急性缺血性脑卒中时其血清浓度迅速增加。也有研究［5］表明，血UA在急性脑梗死的发病和预后方面具有重要作用，UA越高，病情越重，其预后越差。Chiquete等［6］研究认为低浓度血UA水平，对于缺血性脑卒中具有很好的短期预后效果。本研究发现在大动脉粥样硬化型脑梗死中血UA升高最明显，在小动脉闭塞型中升高也较明显，与对照组比较差异均有统计学意义。因此，我们认为血UA水平升高可以预警脑梗死的发生。

LDL在动脉粥样硬化、血管内皮细胞病变和脑卒中的致病过程中起重要作用，容易发生自身氧化，LDL因其含有大量不饱和脂肪酸，易被氧化修饰形成ox-LDL后被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，从而引起动脉粥样硬化的一系列病理生理变化，由于ox-LDL在动脉粥样硬化形成过程中发挥作用，而动脉粥样硬化是急性脑梗死发生的主要病理基础［7］。随着年龄的增长，ox-LDL的氧化应激程度越来越高，动脉硬化的发生率也随之增高，而女性则ox-LDL的水平更高，可能与女性更年期后的雌激素等女性激素水平的改变有关。ox-LDL不但促进动脉粥样硬化的形成，而且参与动脉粥样硬化斑块的破裂。周礼圆等［8］研究发现，脑梗死急性期动脉粥样斑块不稳定及炎症活跃状态，斑块病变坏死，活动释放较多ox-LDL，加速动脉粥样硬化泡沫细胞形成及炎症反应。本研究发现在脑梗死的TOAST分型中，LAA及SAO血清ox-LDL高于对照组及其他亚型组（P＜0.01）。提示ox-LDL与LAA及SAO密切相关。分析认为，ox-LDL导致斑块形成和破裂，使胶原和粥样物质暴露，促进血栓形成，故ox-LDL与大动脉粥样硬化型脑梗死的关系密切。在小动脉闭塞型脑梗死中高血压所致穿支动脉闭塞是主要原因，同时易损硬化斑块脱落是穿支小动脉闭塞的另一原因，故ox-LDL在此型中也升高明显。

卒中后NIHSS评分的高低代表了神经损伤的程度，神经损伤的程度越重，氧化应激的程度高，神经损伤越严重，NIHSS评分越高，病情越严重。王虹［9］研究显示，急性脑梗死的血UA水平明显高于对照组，且血UA水平越高，患者神经功能缺损程度越重。Hong等［10］以DWI对梗死体积进行测定，并用NIHSS评分对患者神经功能缺损程度进行评定，同时测定UA水平，发现血管再通组于发病14天NIHSS评分下降，而UA水平更显著地与梗死面积相关。本研究显示血UA、ox-LDL水平越高NIHSS评分越高，与之具有一致性。因此，我们推测脑梗死患者较高UA水平其预后不良，原因可能为较高水平UA与增加氧化应激，促进ox-LDL及脂质过氧化，加速患者动脉粥样硬化形成有关。

综上所述，血UA参与了氧化应激反应，可以在某种氧自由基的作用下，形成更强大的强氧化物，如丙二醇等，这些物质属于脂质过氧化物，都有明显的氧化作用，可引起脂代谢异常，氧化反应加大，产生氧化应激反应，使LDL氧化，促进ox-LDL的形成，导致了血管内斑块的形成，斑块越长越大，易损破裂，阻塞血管，最终发生心脑血管事件。因此，对于脑梗死，尤其是老年患者，应积极给予降低UA、抗氧化治疗，从而降低ox-LDL，这对于改善预后，降低发病、致残、致死及复发率，降低医疗费用，减轻社会负担，有着重要的意义。

［1］ 陈清棠.临床神经病学［M］.北京：北京科学技术出版社，2000：198.

［2］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中国全科医学，2011，14（35）：4013－4017.

［3］ 吴江.神经病学［M］.2版，北京：人民卫生出版社，2010：158.

［4］ 郭海燕，童晨光，张晓晖，等.急性脑梗死中医证型与NIHSS评分关系的研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（2）：167.

［5］ Chau PH，Woo J，Goggins WB，et al.Analysis of spatiotemporal variations in stroke incidence and case-fatality in Hong Kong［J］.Geospat Health，2011，6（1）：13－20.

［6］ Chiquete E，Ruiz-Sandoval JL，Murillo-Bonilla LM，et al.Serum uric acid and outcome after acute ischemic stroke：PREMIER study［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35（2）：168－174.

［7］ Mitra S，Deshmukh A，Sachdeva R，et al.Oxidized low-density lipoprotein and atherosclerosis implications in antioxidant therapy［J］.Am J The Med Sci，2011，342（2）：135－142.

［8］ 周礼圆，蓝娇，李燕华，等.急性脑梗死患者血清脂联素、过氧化物酶体增殖物活化受体γ、氧化型低密度脂蛋白及单核细胞CD36、CD54表达的关系［J］.河北医科大学学报，2013，34（11）：1368－1371.

［9］ 王虹.血尿酸与急性脑梗死病情及预后的相关性分析［J］.临床荟萃，2013，28（8）：903－904.

［10］ Hong JM，Bang OY，Chung CS，et al.Influence of recanalization on uric acid patlerns in acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2010，29（5）：431－439.

（本文编辑：许卓文）

R743.32

B

1007-3205（2015）01-0056-03

2014－08－22；

2014－09－10

郝秋艳（1971－），女，河北丰润人，河北省唐山市丰润区人民医院副主任医师，医学学士，从事神经内科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：zhuliyanazxr＠sohu.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.020