同期手术治疗非小细胞肺癌胸椎寡转移的临床经验

王东来，冯建刚，李增怀，冯 奇，王 雷

（1.河北医科大学第四医院骨科，河北石家庄050011；2.河北医科大学第四医院胸外科，河北石家庄050011）

同期手术治疗非小细胞肺癌胸椎寡转移的临床经验

王东来1，冯建刚1，李增怀1，冯 奇1，王 雷2

（1.河北医科大学第四医院骨科，河北石家庄050011；2.河北医科大学第四医院胸外科，河北石家庄050011）

目的 探讨同期手术治疗非小细胞肺癌合并胸椎寡转移的方法和疗效。方法 回顾性分析非小细胞肺癌单纯胸椎转移患者10例，同期行前路经胸肺癌联合胸椎转移病灶切除，记录手术时间、术中出血量、术后胸腔闭式引流管的拔除时间、术后并发症发生率、术后复发率和生存时间。评估手术方式对患者术前术后疼痛［视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）］、神经功能（Frankel分级）和生活质量的改善情况。结果10例单纯胸椎转移灶切除患者的平均手术时间为（348.00±27.48）min，术中出血量（1 500.00±547.72）m L，术后胸腔闭式引流的拔出时间（9.00±1.85）d，术后中位生存时间为26个月，术后患者VAS较术前明显降低（P＜0.05），10例中有6例（60.0%）患者Frankel分级至少降低1级。结论 非小细胞肺癌胸椎寡转移患者同期行原发病灶和转移病灶联合切除可以提高患者生存质量，可能会延长患者的生存时间。

癌，非小细胞肺；胸椎；肿瘤转移；外科手术

非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）占肺癌总数的80%～85%，2014年美国癌症协会报道肺癌的发病例数为224 210例，其病死率为所有癌症中最高，占所有癌症患者的27%，骨转移发生率为30%～40%，在出现神经症状的患者中约70%发生于胸椎［1］。既往放射治疗虽然有良好的止痛效果，但对于存在神经症状的脊柱转移癌患者不能增加患者脊柱的稳定性，且不能改善截瘫患者的神经恢复，因此开放性外科手术在治疗存在神经症状脊柱转移性肿瘤的地位日益提高。由于部分胸椎转移癌可通过前路开胸手术切除，与肺癌开胸手术入路相似，同时单器官转移的Ⅳ期肺癌寡转移患者原发病灶是否切除仍存在争议。本研究回顾分析我院收治的10例NSCLC单纯胸椎转移患者施行同期肺癌原发灶及胸椎转移病灶联合切除的临床资料，观察其临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2012年1月我院收治的行同期肺癌原发灶及胸椎转移病灶联合切除的患者10例，其中男性7例，女性3例，年龄42～60岁。胸椎病变Tomita分型2型1例，3型5例，4型4例；胸椎转移癌的病变部位发生在T4～11，肺腺癌8例，鳞癌2例；肺癌的部位发生在上叶病变5例，中叶病变4例，下叶病变1例。10例联合手术患者胸椎转移主要病灶与肺癌在同侧为6例，非同侧4例。

1.2 手术前评估 手术前进行完善的全身情况评估及详细的全身查体，完整的实验室检查及影像学检查。行头颅MRI及腹部CT排除头颅转移和肾上腺转移，行胸椎CT及MRI观察胸椎病变情况（单侧或双侧，是否侵及椎弓根，受否有脊髓压迫）并作出Tomita分型，行全身骨扫描排除其他骨骼受侵，行胸部CT观察原发灶范围及淋巴结转移情况，术前以视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、Frankel分级及美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分（0分为活动能力完全正常；1分为有症状，不需卧床，生活能够自理；2分为50%以上时间不需卧床，偶尔需要照顾；3分为50%以上时间需要卧床，需人照顾；4分为卧床不起，生活不能自理），分别对患者的疼痛、神经及整体情况进行评估。本组患者术前除胸椎转移外，均无其他重要脏器转移。

1.3 手术方法 选用肺癌病变侧开胸入路，侧卧位，双腔麻醉，切口部位选择胸椎病变相应节段或上位肋间隙，切开骨膜、胸膜，进入胸腔，显露病椎上下节段、椎间盘及节段血管，节段血管给予结扎，彻底刮除病椎及椎体旁的瘤组织，常规应用蒸馏水及含有顺铂0.5 g／L蒸馏水各浸泡2.5 min，最大可能减少肿瘤细胞的污染。而后测量椎体长度，安置合适填充人工骨或肋骨骨条的钛网，相邻椎体钉棒或钉板系统内固定，然后由胸外科医师行肺癌肺叶切除术，根据患者是否存在淋巴结转移行淋巴结采样或清扫术，如果因切口位置靠下出现淋巴结清扫困难（如T11椎体转移合并肺上叶癌），需加用常规开胸（4、5肋间）手术切口（10例中有1例）。放置胸腔闭式引流管后闭合切口，胸带固定。

1.4 术后处理 保持胸腔闭式引流管通畅，24 h内引流量＜50 m L、胸部X线片提示无明显气胸时给予拔除，术后每月输注唑来膦酸4 mg控制骨转移，根据病理结果、基因检测和术中病变的切除情况选择适宜的抗肿瘤方法。化疗方案：鳞癌以吉西他滨＋铂类方案为主，腺癌患者2009年6月前应用长春瑞滨／多西他赛／紫杉醇＋铂类方案化疗，2009年6月后根据患者肿瘤标本表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因是否突变，首选吉非替尼靶向治疗，如果EGFR基因突变阴性或状态未知，仍首选化疗，化疗方案应用长春瑞滨／培美曲塞＋铂类方案。对一般情况较好的患者首选放化疗同步进行，其次为序贯放化疗。对N2期或术中对清扫淋巴结不彻底患者术后辅助放疗。

1.5 疗效评价及随访 术后1个月应用VAS、术后6个月应用Frankel分级及ECOG评分分别对患者的疼痛、神经及整体情况进行评估，并与术前对比。分别于术后第1、3、6个月各随访1次，以后每6个月随访1次，随访期截至2013年12月，随访终点为患者死亡，至随访截止尚存活的患者记为缺失删失数据。10例手术均由同一手术组医生完成，同时记录每例手术时间、术中失血量、胸腔闭式引流管的拔出时间、术后并发症及病变的复发情况。

1.6 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理。计量资料表示比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验；采用Kaplan-Meier法计算生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组术中无死亡患者。手术时间（348.00± 27.48）min、术中出血量（1 500.00±547.72）m L，术后胸腔闭式引流的拔出时间（9.00±1.85）d。

10例患者术后VAS和ECOG评分较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后Frankel分级较术前有明显的提升，在10例患者中，1例B级患者提升至D级，2例C级患者提升至D级和E级，5例D级患者有3例提升至E级，无术后神经症状恶化的患者，但术前术后Frankel分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1，2。

10例患者均获得随访，术后生存时间15～47个月，中位生存时间26个月。有3例患者术后出现不同的并发症，其中乳糜胸1例，肺部感染1例，下肢静脉炎1例，均经治疗后好转。术后有1例在随访期内出现局部复发，复发时间为术后34个月，再次行后路椎板减压内固定术治疗。

表1 术前术后VAS和ECOG评分比较Table 1 VAS and ECOG scores before and after operation（n＝10，±s，分）

表1 术前术后VAS和ECOG评分比较Table 1 VAS and ECOG scores before and after operation（n＝10，±s，分）

检测时间 VAS ECOG术前 7.23±1.02 2.91±0.93术后 2.22±0.94 1.21±0.63t11.422 4.786P0.000 0.000

表2 术前和术后6个月Frankel分级比较Table 2 Frankel scale before and 6 months after operation（n＝10，例数）

3 讨 论

目前，Ⅳ期NSCLC单器官寡转移的患者，是否手术治疗原发灶仍存在争议，5年生存率为24%～36%［2－4］。近年来放疗技术的进步以及化疗药物和靶向治疗药物的发展，使Ⅳ期NSCLC的5年生存率有了明显的提高。Chadeyras等［5］对32例侵及椎体的NSCLC（T4期）行椎体切除或部分切除，87%患者获得了根治性切除，5年生存率为24%。Schirren等［6］报道，20例NSCLC侵及脊柱联合整块切除的患者，术后经过综合治疗5年生存率达到47%。本研究中10例患者中位生存时间为26个月，长于Collaud等［4］报道的20.5个月。虽然本组的患者数较少，但是否切除原发病灶仍可能是影响Ⅳ期单器官转移NSCLC生存期的重要预后因素之一，因此对于单纯胸椎转移的Ⅳ期NSCLC患者行原发灶的切除可能使患者受益。

本研究10例患者术前评估除胸椎外，均无远处重要器官的转移，由于联合肺癌切除后对胸腔的骚扰更大，手术时间相对较长，因此术后胸腔闭式引流留置时间较长，术后的并发症相对较高。而同期手术可以避免患者二次手术创伤，缩短治疗周期，有利于及时应用抗肿瘤治疗，本组术后患者VAS、Frankel分级均有显著的改善，说明通过手术治疗，改善了患者的神经功能和一般状态，提高了患者的生活质量。术前术后Frankel分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与例数少有关。

脊柱转移癌的手术类型主要包括经皮椎体成形术、后路椎板切除椎管减压内固定术、椎体次全切除术、全脊椎切除术（整块或分块、蚕食切除）。根据脊柱转移癌的部位和数目、原发癌的病理类型以及重要脏器转移情况，Tomita等［7］总结出一套评分系统，以预测患者的生存期并指导相应的手术方式，目前应用广泛。由于近年来肺癌综合治疗手段的进步，使其5年生存率比以往有了较大程度的提高，加上脊柱外科手术的进步和内固定器械的迅速发展，有学者不再拘泥于Tomita评分体系，尝试应用全脊椎整块切除术治疗肺癌的脊柱转移。Murakami等［8］10年间为6例肺腺癌患者施行了后路全脊椎整块切除术，术中平均出血量为1 076 m L，平均手术时间为440 min，术后有1例患者出现切口深部感染，1例出现神经功能恶化，其余因肺癌死亡的4例患者的平均生存时间为46.3个月，其间无1例复发，虽然总体结果满意，但仍有较高的并发症，因此该作者指出对肺癌患者施行全脊椎整块切除术要严格筛选患者。本研究10例患者胸椎病变的位置以椎体前中侧为主，Tomita分型2～4型，因此选用前路椎体次全切除术，大部分瘤体可以完全切除，可以切除患侧的肋横突及椎弓根，可以解除脊髓前方的致压因素。如果肺癌和椎体病变不在同侧，从肺癌侧切除肿瘤可能无法完全切除对侧的胸椎病变，但压迫脊髓前方的肿瘤一般可以完全切除，达到减压神经的目的，术中应用射频消融、骨水泥填充，术后配合放疗可以最大程度地减少肿瘤细胞的残留。术后有1例患者在随访期间出现局部复发，可能与此有关。尽管如此，患者的生存时间仍与术后积极的综合治疗密切相关［9－10］。

本研究存在一定的局限性和不足之处：首先，本研究为回顾性分析，时间跨度大，手术是在选择性人群中进行，在资料收集过程和患者选择上存在偏倚；其次，样本量小、单中心数据以及随访期较短也会向研究中引入偏倚；再者，近年来肿瘤综合治疗学的进步对本组患者的生存期延长影响是否大于切除原发灶对患者生存期的影响，仍需增大样本量行多因素分析进一步验证。

［1］ Siegel R，Ma J，Zou Z，et al.Cancer statistics，2014［J］.CA Cancer J Clin，2014，64（1）：9－29.

［2］ Congedo MT，Cesario A，Lococo F，et al.Surgery for oligometastatic non-small cell lung cancer：long-termResultsfrom a single center experience［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144（2）：444－452.

［3］ Hanagiri T，Takenaka M，Oka S，et al.Resultsof a surgical resection for patients with stageⅣnon--small-cell lung cancer［J］.Clin Lung Cancer，2012，13（3）：220－224.

［4］ Collaud S，Stahel R，Inci I，et al.Survival of patients treated surgically for synchronous single-organ metastatic NSCLC and advanced pathologic TN stage［J］.Lung Cancer，2012，78（3）：234－238.

［5］ Chadeyras JB，Mazel C，Grunenwald D.Vertebral en bloc resection for lung cancer：twelve years＇experience［J］.Ann Chir，2006，131（10）：616－622.

［6］ Schirren J，Dönges T，Melzer M，et al.En bloc resection of non-small-cell lung cancer invading the spine［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（3）：647－654.

［7］ Tomita K，Kawahara N，Murakami H，et al.Total en bloc spondylectomy for spinal tumors：improvement of the technique and its associated basic background［J］.J Orthop Sci，2006，11（1）：3－12.

［8］ Murakami H，Kawahara N，Demura S，et al.Total en bloc spondylectomy for lung cancer metastasis to the spine［J］.J Neurosurg Spine，2010，13（4）：414－417.

［9］ 孙燕，管忠震，廖美琳，等.肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）［J］.中国肺癌杂志，2014，17（2）：57－72.

［10］ 韩文峰，魏素菊.非小细胞肺癌分子靶向治疗药物研究进展［J］.河北医科大学学报，2009，30（10）：1088－1092.

（本文编辑：赵丽洁）

Clinical experience of primary and metastatic lesions by simultaneous surgical treatment of non-small cell lung cancer with thoracic oligo metastases

WANG Dong-lai1，FENG Jian-gang1，LI Zeng-huai1，FENG Qi1，WANG Lei2
（1.Department of Orthopedic Surgery，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050012，China；2.Department of Thoracic Surgery，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050012，China）

ObjectiveTo investigate the techniques and effects of primary and metastatic lesions by simultaneous surgical treatment of non-small cell lung cancer with thoracic oligo metastases.MethodsRetrospective analysis was performed on 10 non-small cell lung cancer patients with thoracic oligo metastases who were treated in our hospital.Lobectomy and vetebrectomy by simultaneous operation was performed.Intraoperative and diagnostic data，including perioperative complications，operative time，chest tube length，intraoperative bleeding and survival time were collected using retrospective chart review.The surgical outcomes were assessed according to survival status，neurological function，local recurrence，and pain before and after surgery.ResultsTen patients underwent vetebrectomy and lobectomy by one-stage operation of anterior transcavitary approach，the mean operative time was（348.00±27.48）min，intraoperative bleeding（1 500.00±547.72）m L，chest tube length（9.00±1.85）d，and median survival time 26 months.Neurologic improvement by at least one Frankel grade was noted in 6 of 10 cases（60.0%）.The visual analogue score of the patients were significantly reduced after operation（P＜0.05）.ConclusionThe patients of non-small cell lung cancer with thoracic oligo metastases who underwent simultaneous surgical treatment for the primary tumor and thoracicmetastatic lesions still have chances to obtain long-term survival.

carcinoma，non-small-cell lung；thoracic vertebrae；neoplasms metastasis；surgical procedures

R734.2

A

1007-3205（2015）01-0013-04

2014－11－19；

2014－12－12

河北省医学科学研究重点课题（20120131）

王东来（1978－），男，山东新泰人，河北医科大学第四医院主治医师，医学硕士，从事骨与软组织肿瘤诊治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.005