中波紫外线联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗寻常性银屑病疗效观察

李小静，李志锋，王久江，李显平

（河北工程大学附属医院皮肤科，河北邯郸056002）

中波紫外线联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗寻常性银屑病疗效观察

李小静，李志锋，王久江，李显平*

（河北工程大学附属医院皮肤科，河北邯郸056002）

目的 观察窄谱中波紫外线联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗寻常性银屑病的临床疗效和安全性。方法 采用随机对照方法，将寻常性银屑病患者60例随机分为试验组和对照组。试验组采用中波紫外线（narrowband ultraviolet，NB-UVB）照射，3次／周，复方丙酸氯倍他索软膏每晚外用1次；对照组采用复方丙酸氯倍他索软膏每晚外用1次。疗程均为8周。观察治疗2、4、8周时的疗效及不良反应。结果 治疗后，2组患者银屑病面积和严重程度指数评分均较治疗前降低，试验组降低程度较对照组明显。治疗2、4、8周试验组疗效均好于对照组，且随治疗时间延长，疗效明显增加。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。结论 窄谱中波紫外线联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗寻常性银屑病疗效确切，安全性好。

银屑病；紫外线疗法；氯倍他索

寻常性银屑病依据皮损特点及累及面积可选择多种方法联合治疗，寻找优化方案可以最小剂量或最短疗程控制病情，避免不良反应。窄谱中波紫外线（narrow-band ultraviolet，NB-UVB）、强效糖皮质激素和维A酸类外用药治疗银屑病均有一定的疗效，但各自都有局限性。NB-UVB是目前有效的一线治疗手段之一，复方丙酸氯倍他索软膏（商品名：金纽尔，江苏圣保罗药业有限公司）含0.05%丙酸氯倍他索及0.025%维A酸，由于组方中2种药物药理作用互补，使得该药外用治疗银屑病临床疗效显著。本研究旨在通过临床观察证实这一联合疗法的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月—2013年8月我院皮肤科门诊符合寻常性银屑病（稳定期）临床诊断标准且临床资料完整的患者60例，按随机数字表法将患者分为2组。试验组30例，男性18例，女性12例，年龄18～59岁，平均（32.12±5.15）岁，进行NB-UVB照射，3次／周，复方丙酸氯倍他索软膏外用，每晚1次。对照组30例，男性14例，女性16例，年龄21～65岁，平均（33.24±6.35）岁，采用复方丙酸氯倍他索软膏外用，每晚1次。疗程均为8周。2组性别、年龄、病程、合并其他疾病等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。对上肢、下肢、躯干3个区域分别进行银屑病面积和严重程度指数（psoriasis area and severity index，PASI）评分，至少有一个区域的皮损面积评分≥2分（即该区域皮损面积≥10%）。患者均签署知情同意书，本研究经河北工程大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 排除标准 面部有银屑病皮疹需治疗的患者；病情严重需药物系统治疗者；全身皮损面积＞30%者；入选前近1个月内服用过糖质激素药物者；8周内系统使用过维A酸类药物和（或）2周外用维A酸类药物或外用糖皮质激素制剂者；妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女；过敏体质者；光敏感者；未签署知情同意书及其他经研究者认为不适宜参加本临床试验的患者。

1.3 方法

1.3.1 照射方法 测定患者皮肤最小红斑量（minimal erythemal dose，MED）作为参考剂量，设定初始照射剂量为MED的70%，之后每次根据患者的反应调整剂量，若无不良反应，之后的每次照射，增加起始量的10%，如照射部位有轻度红斑、瘙痒，则照射剂量不变，直至症状消失再增加照射剂量；如出现疼痛性红斑或水疱，停止照射，直至不良反应消失再进行照射，照射剂量要减少10%。每周照射3次，分别于照射后2、4、8周观察疗效。

1.3.2 疗效分析 于治疗前和治疗后2、4、8周进行PASI评分。PASI评分＝Au（Eu＋Iu＋Du）× 0.2＋At（Et＋It＋Dt）×0.3＋Al（El＋Il＋Dl）×0.4（A：面积，E：红斑，I：浸润肥厚，D：鳞屑，u：上肢，t：躯干，l：下肢），即各部位面积评分与皮损评分和的积再乘以部位相对系数之和。以PASI评分下降率判断疗效，PASI评分下降率（%）＝（治疗前PASI评分－治疗后PASI评分）／治疗前PASI评分× 100%。临床治愈为下降率＞90%，显效为下降率＞60%～90%，进步为下降率＞20%～60%，无效为下降率≤20%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间不同时点比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验和秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PASI评分改善情况 2组治疗前PASI评分差异无统计学意义；2组治疗后PASI评分均逐渐降低，试验组降低程度较对照组明显，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组寻常性银屑病患者治疗前及治疗期间PASl评分比较Table 1 PASI score pre-and during treatment of two groups（n＝30，±s，分）

表1 2组寻常性银屑病患者治疗前及治疗期间PASl评分比较Table 1 PASI score pre-and during treatment of two groups（n＝30，±s，分）

组别 术前 术后2周 术后4周 术后8周试验组 11.19±2.66 6.12±2.79 3.48±1.25 1.24±0.75对照组 11.58±3.03 9.45±2.98 6.89±2.51 3.57±1.29组间 F＝88.579P＝0.000时点间 F＝45.326P＝0.000组间·时点间 F＝6.328P＝0.009

2.2 疗效比较 治疗2、4、8周试验组疗效均好于对照组，且随治疗时间延长，疗效明显增加，差异有统计学意义（Uc＝36.361、24.780，P＝0.000），见表2。

2.3 安全性 试验组未发现不良反应，对照组有1例双小腿皮疹部位皮疹瘙痒，3 d后症状缓解。2组不良反应发生率差异无统计学意义（χ2＝1.017，P＝0.313）。

表2 2组疗效比较Table 2 Curative effect of two groups（n＝30，例数）

3 讨 论

目前认为，银屑病是一种在多基因遗传背景下，由T细胞驱动的慢性免疫性炎症性皮肤病。治疗上主要针对发病机制的不同环节来控制病情，缓解症状。紫外线光疗是目前最有效的一线治疗手段，特别是311 nm NB-UVB的广泛应用，极大推进了银屑病的治疗效果。NB-UVB利用光波直接损伤异常增生的表皮细胞，可调控外周血T细胞上多种基因表达［1］，诱导真皮中的活化T细胞凋亡，同时抑制朗格汉斯细胞的抗原递呈功能及活化T细胞功能，并可降低外周血中白细胞介素17和白细胞介素23的水平［2］，间接起到调节银屑病患者免疫状态的作用。NB-UVB在治疗银屑病、白癜风、带状疱疹等皮肤病方面疗效确切［3］。研究显示NB-UVB单一治疗对轻、中及重度寻常性银屑病均具有可靠的疗效［4］。糖皮质激素具有广谱的抗炎作用，中、强效糖皮质激素制剂仍是银屑病外用治疗的有效选择，但长期外用糖皮质激素可发生不良反应，而联合用药可在增强临床疗效的同时降低不良反应的发生。孙永新等［5］和李强等［6］分别采用卡泊三醇倍他米松软膏、卡泊三醇软膏联合窄谱中波紫外线治疗银屑病均安全且起效快。戴江等［7］采用NB-UVB联合复方氯倍他索乳膏治疗银屑病8周有效率为95.04%。杨桂兰等［8］研究显示，自身左右两侧对照比较卡泊三醇联合丙酸氯倍他索软膏与单用复方氯倍他索治疗银屑病临床疗效，4周后其有效率分别为98.85%和77.45%。强效糖皮质激素和维A酸类外用药均是治疗银屑病的有效外用药物。而单一药物治疗临床有效率下降，并且存在一定的不良反应。有研究比较单一外用0.05%氯倍他索乳膏与0.1%他扎罗汀乳膏治疗掌跖部位银屑病临床疗效，12周后皮损完全清除率分别为61.5%和52.9%，而各自出现相应的不良反应，氯倍他索组皮损出现色素减退，他扎罗汀组有局部刺激反应发生［9］。复方丙酸氯倍他索软膏含丙酸氯倍他索及维A酸。前者具有强效非特异性抗炎作用，抑制表皮角质形成细胞及T细胞增殖，抑制白细胞介素1、白细胞介素2、白细胞介素6、白细胞介素8生成，进而抑制白细胞趋化性，是治疗银屑病最有效的药物，推荐每天1次外用，以达到临床缓解［10］；后者可促进角质形成细胞分化，抑制角质形成细胞增殖。组方中2种药物药理作用互补，可减少糖皮质激素的不良反应而不影响疗效。

维A酸药物与紫外线联合应用不仅可以提高疗效，减少药物用量，而且可以减少紫外线累积量，从而降低紫外线潜在的致癌作用。因此，本研究试验组采用包含糖皮质激素、维A酸的复合外用制剂与NB-UVB联合应用治疗银屑病，结果显示，治疗2、4、8周后疗效优于对照组；且试验组未发现不良反应，这可能是丙酸氯倍他索减少NB-UVB引起的皮肤刺激作用。

总之，复方丙酸氯倍他索软膏联合NB-UVB治疗寻常性银屑病安全有效，值得在临床推广应用。

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（本文编辑：赵丽洁）

图1 瘤细胞呈多角形，细浆淡染，瘤细胞核较一致（HE×10）

讨 论 卵巢妊娠黄体瘤临床较少见，一般为妊娠期卵巢组织黄素化细胞的结节状增生，多于妊娠后期出现，妊娠6个月之前发现较少，由于孕期子宫增大，B超漏诊率较高，加之临床症状不明显，多在剖宫产、输卵管结扎或异位妊娠剖腹探查术中偶然发现，多数患者对孕期的体貌改变不重视，就诊率较低，使得此病的误诊率较高。本例于剖宫产手术中发现，通过术后病理证实，追问病史发现，患者常有声音低沉和嘶哑、毛发浓密、面部粉刺等男性化表现。个别患者伴随外生殖器的改变如阴蒂肥大或阴唇融合，女婴男性改变，导致其外生殖器较难鉴别，但均为可逆性改变，并且其血清17羟孕酮水平及染色体核型检测均无异常［1］。迄今为止未见合并其他器官发育异常的报道［2－3］。常合并腹腔积液、畸胎瘤、纤维上皮瘤、输卵管妊娠、绒癌等。

由于其发病例数较少，缺乏大样本研究，其发病机制尚不清楚，有学者［4］认为可能为孕期的激素效应。此瘤常合并有多囊卵巢，推测与多囊卵巢有一定的关系，但临床证据不足尚有待于进一步研究。有学者［5］发现绒毛膜促性腺激素可以促进瘤体迅速增大，但它与妊娠黄体瘤的发病相关性未得到肯定；还发现瘤体内不含有孕酮，主要以雄烯二酮为主，提出卵巢间质来源学说。正常孕妇于孕期第9个月其血清睾酮水平升高，为非孕妇的7倍，但并不会出现类似男性化的临床表现。有学者研究［6］表明其临床男性化体征的出现与体内激素结合球蛋白、胎盘芳香酶、孕激素水平有关，而胎儿的保护机制一部分来自于胎盘芳香酶，一部分来自于激素结合球蛋白，因此如果母亲体内的雄激素水平较高，那么胎儿具有男性特征的风险会随之增高。

由于对此疾病认识不足，本例患者于产前产后未行血激素水平检测，缺乏数据凭证，但术后3个月回访患者临床症状消失，复查B超双侧附件未见异常。有报道［5］此病患者产生较高血清睾酮水平，产后第2天下降80%，于产后3周恢复至孕前水平。体外超声及MRI在诊断此疾病中也有重要的应用价值，通过MRI可以看到瘤体内壁多发性结节病变，与病理检查比较相符。本例体外超声及MRI复查显示瘤体于产后2个月消失伴随其临床症状消失。

由于此疾病临床发病较为罕见，大多数临床医生对此病认识不足，误诊及过度治疗率较高。随着近年来病例报告率的增加，通过文献复习及总结经验对此病有了逐步的认识，临床中要结合患者病史，借助影像学检查，充分考虑到此类疾病的发生，避免盲目处理，笔者总结处理原则如下：①由于本病常于妊娠后期发现，如产妇能顺利分娩，可以通过临床上是否出现男性化特征，影像学报告是否存在瘤内的结节状增生，且无因瘤体过大而引发的并发症，可于产后行临床检测及影像学随访，避免不必要的手术；②因瘤体过大导致胎儿下降受阻，存在头盆不称，行剖宫产术中发现卵巢增大时，结合患者的临床特征高度怀疑此病时应术中行快速冰冻，根据病理结果进行合理的瘤体剥除术，切不可行卵巢切除降低患者的生活质量。

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（本文编辑：赵丽洁）

Curative effect of narrow-band ultraviolet combined with compound clobetasol propionate ointment on psoriasis vulgaris

LI Xiao-jing，LI Zhi-feng，WANG Jiu-jiang，LI Xian-ping*
（Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Hebei En gineering University，Han dan 056002，China）

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of narrow-band ultraviolet（UVB）combined with compound clobetasol propionate ointment for the treatment of psoriasis vulgaris.MethodsA randomized clinical trial was conducted.Totally 60 patients with psoriasis vulgaris were randomly divided into the experiment group（treated with NB-UVB plus topical compound clobetasol propionate ointment once daily in the evening）and control group（treated with compound clobetasol propionate ointment once daily only）.The treatment course lasted for eight weeks.The efficiency and adverse reactions were evaluated at the baseline，as well as 2，4 and 8 weeks after treatment.ResultsAfter treatment，psoriasis area and severity index of two groups were lower than before，also the degree of experimental group decreased significantly compared with that of control group.After the treatment for 2，4，8 weeks，the efficacy of experimental group was better than that of control group，and with the time，the effect significantly increased.Adverse reactions showed no significant difference between two groups.ConclusionNB-UVB combined with compound clobetasol propionate ointment is a safe and effective choice for psoriasis vulgaris.

psoriasis；ultraviolet therapy；clobetasol

R758.63

A

1007-3205（2015）01-0034-04

2014－02－22；

2014－05－26

邯郸市科学技术研究与发展计划项目（1223108086-14）

李小静（1980－），女，河北邯郸人，河北工程大学附属医院主治医师，医学博士，从事皮肤科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：zlmdsh＠126.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.013