糖尿病肾病尿毒症行腹膜透析患者血糖及胰岛素用量的临床观察

2015-12-28刘翠兰陆继芳刘圣君

河北医科大学学报 2015年3期

关键词：透析液尿毒症腹膜

刘翠兰，刘华，陆继芳，贾倩，晁敏，刘圣君

（1.河北北方学院附属第一医院肾内科，河北张家口075000;2.河北北方学院附属第一医院检验科，河北张家口075000）

糖尿病肾病尿毒症行腹膜透析患者血糖及胰岛素用量的临床观察

刘翠兰1，刘华1，陆继芳1，贾倩2，晁敏1，刘圣君1

（1.河北北方学院附属第一医院肾内科，河北张家口075000;2.河北北方学院附属第一医院检验科，河北张家口075000）

目的观察糖尿病肾病腹膜透析前后患者血糖及胰岛素用量的变化。方法将维持性腹膜透析的糖尿病肾病患者62例根据腹膜透析液的浓度分为1.5%组和2.5%组，测定2组治疗前后血肌酐、尿素氮、白蛋白、空腹及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白，计算胰岛素用量。结果 2组治疗后血肌酐及血尿素水平较治疗前均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）;治疗后2组间血肌酐及尿素水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗前后血浆白蛋白、空腹及餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗前胰岛素用量差异无统计学意义（P＞0.05），2组治疗后胰岛素用量较治疗前均增加，差异有统计学意义（P＜0.05），且2.5%组较1.5%组胰岛素用量增加多，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论糖尿病肾病维持性腹膜透析患者使用胰岛素用量均增加多，且腹膜透析液含糖量高者胰岛素用量增加，但未达到国外推荐的用量。

糖尿病肾病;腹膜透析;血糖;胰岛素

糖尿病是一种全球性疾病，发达国家中糖尿病肾病是终末期肾衰竭（end－stage renal disease，ESRD）的首位病因，美国透析患者中糖尿病患者的比例达40%以上［1］。在我国，慢性肾小球疾病是终末期肾脏病的第一位病因，但随着我国经济的快速发展，糖尿病有超过慢性肾小球疾病的趋势，根据2007—2008年我国多中心大样本的流行病学调查［2］显示，目前我国糖尿病发病率逐年上升，糖尿病已经成为我国最主要的公共健康问题之一。糖尿病肾病透析患者呈增多趋势，腹膜透析液为含糖透析液，糖尿病肾病腹膜透析患者血糖控制成为临床医师需解决的问题。为此，本研究观察糖尿病肾病腹膜透析患者血糖及胰岛素用量的变化，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年6月—2014年6月我院肾内科确诊的糖尿病肾病终末期患者62例，无其他严重并发症。均符合尿毒症诊断标准［3］。腹膜透析患者纳入标准：①年龄30～80岁;②透析前符合尿毒症诊断标准，腹膜透析方案稳定3个月以上。排除标准：①合并糖尿病急性并发症或其他严重疾病;②合并其他影响糖代谢的疾病，如甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能异常等;③按纽约心脏病协会标准定为心功能3～4级;④正在应用糖皮质激素或停用激素时间少于1个月;⑤合并未控制的严重感染;⑥腹部皮肤感染未愈。所有患者24 h肌酐清除率均＜15 mL/min，均达到肾脏替代治疗标准。所选患者均应用胰岛素控制血糖，空腹血糖＜7.8 mmmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L［4］，糖化血红蛋白＜7.0%，视为达标［5］。

根据腹膜透析液的浓度将患者分为2组，1.5%腹膜透析液组（1.5%组）30例，男性16例，女性14例，年龄31～76岁，平均（49.3±5.4）岁;另一组为2.5%腹膜透析液组（2.5%组）32例，男性16例，女性16例，年龄33～77岁，平均（50.1±4.9）岁。2组性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗所有患者于腹腔置入Tenckhoff管，采用美国Baxter公司的葡萄糖腹膜透析液，2组患者均每天交换腹膜透析液4次，每次入液量为1袋，约2 000 m L，在腹腔保留4～6 h，第4袋腹膜透析液夜间留腹。每例患者均根据患者容量负荷情况调整腹膜透析方案，并根据患者血糖情况调整胰岛素用量，使患者血糖达标。2组患者均控制血压，积极纠正贫血，补充铁剂、叶酸及皮下注射促红素。观察6个月。

1.3 观察指标检测并记录2组治疗前后血肌酐、尿素氮、白蛋白、三餐前后及睡前血糖、糖化血红蛋白，常规记录患者每天尿量、胰岛素用量及体质量。1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用成组设计的t检验，治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组治疗后血肌酐、尿素氮、白蛋白均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）;2组治疗后胰岛素用量较治疗前均明显增多（P＜0.05）;2组间治疗前和治疗后血肌酐、尿素氮、白蛋白、餐前血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白差异均无统计学意义（P＞0.05）;2.5%组治疗后胰岛素用量较1.5%组多（P＜0.01）。见表1。

表1 2组腹膜透析糖尿病肾病尿毒症患者临床资料比较（±s）

*P＜0.05与治疗前比较（配对t检验）

组别例数血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）白蛋白（g/L）餐前血糖（mmol/L）治疗前治疗后1.5%组 30 769.4±182.7 440.5±135.4* 36.3±15.7 21.3±15.1* 33.5±6.7 31.7±8.3*治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后7.24±0.72 7.41±0.62 2.5%组 32 784.3±150.7 421.7±123.7* 37.4±11.6 20.7±14.5* 32.5±6.8 30.4±6.3* 7.11±1.34 7.43±1.52t0.372 0.559 0.591 0.027 0.483 0.469 0.715 0.693P糖化血红蛋白（%）＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别例数餐后2 h血糖（mmol/L）胰岛素用量（U/d）治疗前治疗后1.5%组 30 9.64±1.73 9.81±1.67 6.75±1.42 6.71±1.63 25.3±7.6 33.1±5.7治疗前治疗后治疗前治疗后* 2.5%组 32 9.08±1.52 9.41±1.66 6.80±1.91 6.76±1.84 24.6±8.2 40.3±9.5*t＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 0.874 0.957 1.014 0.976 1.041 3.588P

3 讨论

糖尿病肾病尿毒症选择哪种透析模式，在肾脏学界一直存在争议，在糖尿病肾病尿毒症的早期阶段，通常多使用腹膜透析［6］，维持性腹膜透析作为糖尿病肾病肾衰竭患者首选的透析方式，得到患者的青睐［7］。选择腹膜透析的优点：①糖尿病患者易合并血管并发症，因此血管条件较差，建立动－静脉内瘘较为困难，而且使用寿命较短，因无通路血液透析难以进行;②腹膜透析缓慢持续进行，比较接近于生理状态，超滤相对平稳，血流动力学比较稳定，透析过程中低血压发生率低，高血压易于控制;③不需应用抗凝剂，减少出血风险;④缓慢持续超滤有利于保护残存肾功能;⑤内环境状态相对稳定，不易发生失衡综合征;⑥对大中分子物质清除好，神经系统并发症发生率相对较低;⑦透析过程中无失血发生，贫血易于纠正;⑧较少出现继发性甲状旁腺功能亢进，肾性骨病发生率低。因此，对早期替代治疗患者，尤其对尚有较多残余肾功能患者是较佳选择。与血液透析比较，腹膜透析可延缓残余肾功能减退，提高患者生存率及生活质量，具有非常重要的应用价值［8－9］。Saxena［10］建议大多数伴有残余肾功能的终末期肾衰竭患者应从腹膜透析开始，增加透析次数，预防并及时治疗糖尿病相关并发症，可提高患者的长期生存率。将糖尿病肾病尿毒症患者的血糖控制在合适水平，避免低血糖和高血糖的发生，可提高患者生活质量、延长患者生命。在糖尿病肾病的终末期，肾脏对胰岛素的降解速度减慢，胰岛素半衰期延长，易蓄积出现低血糖，在调整胰岛素用量的过程中应加以注意。选择合适的胰岛素及剂量在终末期肾衰竭患者中很重要，可以有效预防高血钾，控制细胞外液量，减少高脂血症。

腹膜透析亦存在一些缺点，在我国腹膜透析液大多为含糖透析液，对于糖尿病患者来说，不利于血糖控制，有文献报道，腹膜透析患者每日吸收腹膜透析液中葡萄糖量的50%～70%，因此，更容易引起血糖升高，增加控制血糖的难度，血糖升高可引起热量过剩，并导致肥胖和高脂血症［11］。对于腹膜透析患者胰岛素用量，国内无相关报道，国外推荐腹膜透析后的胰岛素皮下使用剂量为腹膜透析前的2～3倍，在我国，腹膜透析后胰岛素应用剂量有待进一步研究。临床工作中，糖尿病肾病尿毒症患者行腹膜透析后，胰岛素用量并未达到国外推荐的用量。因此，本研究着重观察糖尿病肾病尿毒症患者腹膜透析前后血糖控制达标情况下，胰岛素用量的变化。本研究结果显示，2组透析方案均有效，2组患者血糖控制均能达标。糖尿病肾病尿毒症患者行腹膜透析后，因腹膜透析液均为含糖透析液，患者胰岛素用量均增加，但并不如国外推荐的用量大，终末期肾衰竭患者透析治疗期间血糖波动较为复杂，考虑可能影响的因素有：①肾脏对胰岛素灭活能力减弱，透析后胰岛素受体活性增强，且机体对胰岛素的反应性增强;②肾衰竭使外源胰岛素降解减少、半衰期延长;③肾衰竭时，一些激素代谢异常，如甲状腺功能减退、甲状腺激素水平下降会导致糖原的分解降低;④肾功能减退时，胰岛素原相对浓度增加，会引起胰岛素样生物活性作用的增强，这样可能会引起血糖下降和外源性胰岛素用量的相对减少;⑤多数糖尿病尿毒症患者并发水肿，水肿伴随细胞外液的增加，葡萄糖的分布容积增大，血糖会有所下降;⑥肾衰竭患者常伴有消化道症状如恶心、进食减少等，患者饮食摄入量减少，血糖下降。

综上所述，伴有残余肾功能的糖尿病肾病尿毒症患者可从腹膜透析开始，尽可能保护患者的残存肾功能，并密切检测患者血糖，根据患者血糖情况，及时调整胰岛素用量，这样可以更好地控制血糖，防止和延缓糖尿病急性或者慢性并发症的发生和发展，预防患者发生低血糖现象，从而提高患者的长期生存率。

［1］ Collins AJ，Foley RN，Herzog C，et al.US Renal Data System 2010 Annual Data Report［J］.Am J Kidney Dis，2011，57（1 Suppl1）：A8，e1－526.

［2］ Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes amongmen and women in China［J］.N Engl JMed，2010，362（12）：1090－1101.

［3］ Bennett L.Patient independence in chronic kidney disease and anaemia：implications of the 2012 KDIGO guideline［J］.JRen Care，2013，39（2）：108－117.

［4］刘晓.胰岛素泵在糖尿病治疗中的疗效分析［J］.当代医学，2014，20（9）：94.

［5］中华医学会糖尿病分会.2010年版中国2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：3－24.

［6］龚广欣.腹膜透析与血液透析治疗糖尿病肾病的临床分析［J］.中国医药指南，2013，11（9）：223－224.

［7］桂志红，吴凌慧，王会玲，等.糖尿病肾病腹膜透析患者蛋白能量消耗状态［J］.中国中西医结合肾病杂志，2013，14（3）： 219－222.

［8］常雪静，王宏，黄剑.腹膜透析延缓残余肾功能的减退优于血液透析［J］.中国医药指南，2014，12（1）：158－160.

［9］王丽妍，张东亮，刁宗礼，等.透析患者残余肾功能的保护［J］.中国血液净化，2012，11（2）：95－98.

［10］ Saxena R.Peritoneal dialysis：a viable renal replacement therapy option［J］.Am J Med Sci，2005，330（1）：36－47.

［11］尹飞挺.腹膜透析在终末期糖尿病肾病治疗中的应用［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2013，22（5）：485－489.