影响肝转移瘤介入治疗效果因素分析

武中林，吴勇超，杨 光，艾 宁，史 博，李智岗

（河北医科大学第四医院放射科，河北石家庄050011）

影响肝转移瘤介入治疗效果因素分析

武中林，吴勇超，杨 光，艾 宁，史 博，李智岗*

（河北医科大学第四医院放射科，河北石家庄050011）

目的 探讨影响肝转移瘤介入治疗效果因素，为临床治疗肝转移瘤提供理论依据。方法 随访观察1 009例肝转移瘤介入治疗患者，共计行2 724次肝动脉灌注化疗栓塞术，对可能影响肝转移瘤介入治疗效果的所有因素采用Cox多因素回归分析。结果 1 009例肝转移瘤介入治疗后中位生存期为13.5个月，0.5、1、2、3、5年累积生存率分别为86.4%、66.8%、35.6%、16.9%、7.3%，总有效率50.4%，所有患者无严重介入治疗并发症。Cox多因素回归分析显示：经济因素、原发肿瘤是否切除、原发肿瘤来源、原发肿瘤病理类型及分化程度、肝内转移≤3个或是＞3个、门静脉瘤栓、肝肾功能状态、介入治疗前是否有其他部位转移、肝转移瘤血供状况、应用超选择微导管技术、侧支循环、介入治疗前后是否行辅助化疗或其他治疗等因素是介入治疗肝转移瘤效果的危险因素（P＜0.05）;肝转移瘤血供状况、原发肿瘤病理类型、原发肿瘤是否切除、门静脉是否有瘤栓、肝内转移瘤转移数目≤3个、介入治疗前是否有其他部位转移、介入治疗前后是否行辅助化疗或其他治疗为影响介入治疗肝转移瘤效果的主要因素（P＜0.05），而与性别、年龄及肝转移瘤发生部位无明显相关（P＞0.05）。结论 对于肝转移瘤病灶≤3个、原发病灶切除且病理类型分化程度越高、血供越丰富且无侧支循环、介入治疗前无其他部位转移、介入前后行辅助化疗或其他治疗、多次行介入治疗且肝肾功能正常的肝转移瘤患者介入治疗效果更佳、生存期更长。

肝肿瘤;肿瘤转移;因素分析，统计学

肝脏是恶性肿瘤最常见的转移器官之一［1］，仅次于淋巴转移而居第2位。在西方国家肝转移瘤的发病率是原发性肝癌的20倍，在我国两者发病率大致相当［2］。临床上有很多方法治疗肝转移瘤，如手术治疗、肝动脉或门静脉化疗栓塞治疗、局部物理治疗、放射治疗、全身静脉化疗、基因治疗、生物治疗等［1－4］，这些治疗方法的应用取得了令人欣慰的结果。随着微创性介入治疗技术的飞跃进步，肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）在肝转移瘤治疗上日趋得到重视，并取得了较好的治疗效果，现已成为不可切除肝转移瘤的常用方法［5－8］。目前临床上对TACE治疗肝转移瘤的影响因素的研究均较单一，缺乏大样本数据分析［9－11］，因而总结和分析影响肝转移瘤介入治疗效果的因素对于临床治疗肝转移瘤具有指导性意义。本研究回顾性分析我院1 009例肝转移瘤患者介入治疗的临床资料，归纳出影响TACE治疗肝转移瘤效果的主要因素，旨在为临床治疗肝转移瘤提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月—2012年1月我院介入科收治的肝转移瘤患者1 009例。所有患者首次TACE治疗前均由超声、CT、MRI检查中至少2种影像学检查诊断。男性684例，女性325例，年龄23～79岁，平均（58.5±4.6）岁。肿瘤原发部位依次为结直肠癌349例，胃癌181例，胆囊癌116例，乳腺癌142例，卵巢癌77例，胰腺癌54例，肺癌53例，肾癌22例，鼻咽癌7例，膀胱癌8例。首次治疗时病例选择：一般情况中等以上，卡氏功能状态评分≥60分，白细胞≥3.5×109/L、血小板≥50×109/L，肝肾功能检验值在正常参考值3倍以内。依据原发肿瘤病理类型结合患者一般情况、既往化疗病史及肝功能情况，于TACE治疗前确定两药或两药以上的标准化疗方案。

1.2 入组标准 ①除外原发于肝脏的肝内转移;②有明确的病理学诊断;③经超声、CT、MRI和（或）术后病理学检查证实为肝转移;④首发转移为肝转移;⑤排除合并其他原发肿瘤;⑥有完整的临床及随访资料。

1.3 介入治疗 所有患者采用Seldinger技术穿刺股动脉，经股动脉置入5FRH导管，将导管插至肝动脉（或变异肝动脉）行数字减影血管造影，由1名主任医师、1名副主任医师及1名主治医师对数字造影血管造影图像进行分析，明确肝内转移瘤的部位、大小、数量及供血动脉情况，根据病变范围行肝固有动脉或肝左、右动脉灌注化疗术，灌注时间30min以上;然后将导管超选至肿瘤供血动脉，如病灶局限于肝脏某叶或某段时使用微导管行超超选择，所有患者使用进口超液态碘化油与化疗药物混合制成乳剂作栓塞剂，根据患者肝转移瘤血供及肝功能情况，在透视监视下缓慢行肿瘤供血动脉化疗栓塞术，碘化油用量在5～25 mL，平均5.8 mL，对于部分多血供及少血供病灶，最后用自制明胶海绵碎末或微球或明胶海绵颗粒加强栓塞，栓塞效果为病灶染色消失、主干存在。治疗间隔一般4～6周，对于肝内转移瘤碘油沉积良好者、肝肾功能较差者、体质明显异常者，适当延长治疗间隔时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学分析，对可能影响TACE治疗肝转移瘤的各种因素先行单因素分析，将差异有统计学意义的因素进行Cox回归多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 赋值说明 以肝转移瘤治疗效果为因变量Y：有效=0，无效=1。以下变量为自变量［性别（X1）：男=0，女=1;年龄（X2）：＜60岁=0，≥60岁=1;经济因素（X3）：＜3万元=0，3～5万元=1，＞5万元=2;肝肾功能状态（X4）：正常=0，异常=1;原发肿瘤是否切除（X5）：是=0，否=1;原发肿瘤来源（X6）：结直肠癌=0，胃癌=1，胆囊癌=2，乳腺癌=3，卵巢癌=4，胰腺癌=5，肺癌=6，肾癌=7，鼻咽癌=8，膀胱癌=9;原发肿瘤病理类型及分化程度（X7）：低=0，中=1，高=2;肝内转移数目（X8）：≤3=0，＞3=1;肝内转移部位（X9）：肝左叶=0，肝右叶=1;是否有门静脉瘤栓（X10）：是=0，否=1;是否有其他部位转移（X11）：是=0，否=1;是否进行肝转移瘤的血供（X12）：是=0，否=1;是否选用微导管（X13）：是=0，否=1;是否为侧支循环（X14）：是=0，否=1;是否选用联合治疗方法（X15）：是= 0，否=1］。

2.2 肝转移瘤数量及发生情况 结合超声、CT、MRI及数字减影血管造影检查发现，肝内转移病灶≤3个的151例（其中发生于肝右叶的74例，肝左叶的53例，两叶均有的24例），其余患者肝内转移病灶均＞3个。

2.3 肝转移瘤介入治疗次数 1 009例肝转移瘤患者共行2 724次TACE治疗，平均每人行2.70次，TACE治疗3次及3次以上的患者674例。

2.4 生存期 生存时间为患者初次诊断为肝转移瘤后到死亡或终止随访的时间。1 009例肝转移瘤0.5、1、2、3、5年累积生存率分别为86.4%、66.8%、35.6%、16.9%、7.3%，总有效率为50.4%，中位生存期为13.5个月，所有患者无严重介入治疗并发症。

2.5 肝转移瘤多因素的Cox回归多因素分析 对肝转移瘤患者性别、年龄、经济因素、肝肾功能状态、原发肿瘤是否切除、原发肿瘤来源、原发肿瘤病理类型及分化程度、肝内转移≤3个或是＞3个、肝内转移发生位置、是否有门静脉瘤栓、其他部位转移、肝转移瘤的血供状况、是否应用超选择微导管技术、是否有侧支循环、TACE治疗前后是否行辅助化疗或其他治疗进行单因素分析，其中经济因素、原发肿瘤是否切除、原发肿瘤来源、原发肿瘤病理类型及分化程度、肝内转移≤3个或是＞3个、是否有门静脉瘤栓、肝肾功能状态、介入治疗前是否有其他部位转移、肝转移瘤血供状况、是否应用超选择微导管技术、是否有侧支循环、介入治疗前后是否行辅助化疗或其他治疗等因素与介入治疗肝转移瘤效果明显相关（P＜0.05）。对以上因素进行Cox回归多因素分析显示：肝转移瘤血供状况、原发肿瘤病理类型、原发肿瘤是否切除、门静脉是否有瘤栓、肝内转移瘤转移数目≤3个、介入治疗前是否有其他部位转移、介入治疗前后是否行辅助化疗或其他治疗为介入治疗肝转移瘤效果的主要影响因素（P＜0.05）;其他因素为独立影响因素;患者性别、年龄及肝转移瘤发生部位对于肝转移瘤介入治疗无明显影响（P＞0.05）。见表1，2。

表1 影响TACE治疗肝转移瘤效果的相关因素单因素Cox回归分析Table 1 The influential factors of liver metastases of univariate Cox regression analysis

表2 多因素Cox回归分析Table 2 The result of multivariate Cox regression analysis

3 讨 论

肝脏是惟一一个接受门静脉及肝动脉双重供血的器官，肝脏的狄氏间隙既有从肝血窦流出来富含营养的滤过液，又无其他细胞的干扰和对抗，成为转移瘤最佳生长环境，由于上述特殊的解剖结构和双重供血，致使肝脏成为恶性肿瘤最易侵犯和转移的器官。临床上有很多方法治疗肝转移瘤，手术切除是主要治疗手段，但只有10%～20%患者适宜接受手术［12］。人们正尝试多种治疗策略控制其发展或根治肝转移瘤，以期延长患者生存期［8］。肝转移瘤介入治疗的理论基础是肝转移瘤供血血管为肝动脉，肝动脉参与肝转移瘤的供血已经得到了广泛共识，而正常肝组织主要由门静脉供血，这为肝转移瘤的介入治疗提供了安全和疗效上的保证。

随着介入技术及器材的飞速发展，TACE在肝转移瘤治疗上由于其效果良好、可重复进行及术后并发症少等优势，已成为治疗肝转移瘤的首选方法。目前临床上缺乏大样本数据分析影响TACE治疗肝转移瘤效果的因素［9－11］，因而总结和分析影响TACE治疗肝转移瘤效果的因素对于临床治疗肝转移瘤具有指导性意义。本研究1 009例肝转移瘤TACE治疗后分析显示，肝转移瘤血供状况、原发肿瘤病理类型、原发肿瘤是否切除、门静脉是否有瘤栓、肝内转移瘤转移数目≤3个、介入治疗前是否有其他部位转移、介入治疗前后是否行辅助化疗或其他治疗为影响介入治疗肝转移瘤效果的主要因素（P＜0.05）。李国文等［13］应用TACE治疗肝转移瘤总有效率为44.8%，全部病例6、12个月生存率分别为67.2%、42.3%，无严重并发症，不良反应轻微，同时还发现TACE在治疗富血供型、中等血供型和少血供型肝转移瘤时有效率和生存率有所不同，随着肝转移瘤血供的减少，有效率和生存率逐渐降低，肝转移瘤血供越丰富，携带化疗药物的碘化油沉积越多，阻断肿瘤血管越完全、时间越长，导致肿瘤坏死越多，疗效越好，生存率越高，说明肝转移瘤的血供情况决定着患者的治疗效果。对于经济因素较好且可多次行介入治疗的患者较行介入治疗次数较少的患者生存期要长。本研究结果显示，如患者进行3次甚至更多次介入治疗后，患者肝转移瘤可以得到很好的控制，且中位生存期明显高于进行1～2次的患者。对于肝转移瘤病理类型来说，病理类型分化越成熟，患者的TACE介入治疗效果越好。Comez等［14］研究证实患者的肝转移瘤病理类型及分化程度与患者的TACE生存率呈正相关，肝转移瘤的病理类型越成熟，分化程度越高，转移瘤的血供越丰富，介入栓塞治疗效果越显著，来源于结直肠癌的肝转移瘤最常见的病理类型为腺癌，其次为黏液腺癌、未分化癌及腺鳞癌，其中腺癌组织中以管状腺癌组织中的富血供肝转移最多见。崔杰［15］研究表明单发的肝内转移瘤、肝内转移瘤具有丰富的血液供应、介入治疗同时联合全身化疗、没有其他转移病灶以及原发肿瘤的病理类型是影响经肝动脉介入治疗肝转移瘤取得良好治疗效果的主要因素。与本研究结论基本一致。本研究结果显示，肝内单发转移瘤与肝转移瘤数目≤3个的介入治疗效果无明显差异，而＞3个的肝内转移瘤的介入治疗效果更佳;≤3个肝内转移瘤患者TACE治疗后，再继续进行其他辅助治疗，其中位生存期要远远高于＞3个肝转移瘤患者;患者性别、年龄及肝转移瘤发生部位对肝转移瘤的介入治疗效果无影响。

对于上述研究，可为肝转移瘤患者进行个体化治疗方案的实施提供理论依据，根据影响因素有计划、有步骤、有顺序地制定个体化治疗方案，采取多种方法相结合并选择其中最佳的治疗方案，延缓患者肿瘤进展，提高生存质量和延长生存期并试行提出肝转移瘤血管内介入治疗规范。

［1］ 范晴敏，陆正华.肝转移癌的微创治疗［J］.中华临床医师杂志，2013，7（6）：2635－2637.

［2］ 苗成利，吴建雄.肝脏转移瘤研究现状及进展［J］.实用肿瘤杂志，2011，26（4）：331－334.

［3］ 任晔，戴卓捷，崔迪，等，陀螺刀治疗肝转移癌的近期疗效分析［J］.临床荟萃，2012，27（16）：1400－1402.

［4］ 赵建辉，张洪珍，郑振茹，等.体部伽玛刀治疗对肝转移癌患者生存质量的影响［J］.临床荟萃，2008，23（18）：1314－1315.

［5］ 许真，严丽，叶本功，等.肝动脉化疗栓塞治疗肝转移癌［J］.河北医科大学学报，2003，24（6）：348－349.

［6］ Baere T，Deschamps F.Arterial therapies of colorectal cancer metastases to the liver［J］.Abdom Imaging，2011，36（6）：661－670.

［7］ 张旭东，陈勇，高知玲，等.肝转移瘤的微创治疗［J］.临床医学，2013，33（5）：35－37.

［8］ 叶颖江，申占龙，王杉.转移性肝癌的治疗理念和策略［J/ CD］.中华普外科手术学杂志：电子版，2014，8（1）：26－29.

［9］ 刘开林.经肝动脉介入治疗肝转移瘤的疗效影响因素［J］.牡丹江医学院学报，2014，35（1）：45－47.

［10］ 李闯，张跃伟，刘影，等.明胶海绵微粒栓塞治疗肝转移癌［J］.中国介入影像与治疗学，2014，11（5）：259－262.

［11］ 曹卫刚.邱宝安.肝转移癌的治疗及预后因素的Cox模型分析［J/CD］.中华临床医师杂志：电子版，2012，2（19）：489－491.

［12］ Adam R，Hoti E，Bredt LC.Oncosurgical strategies for metastatic liver cancer［J］.Cir Esp，2011，89（1）：10－19.

［13］ 李国文，梁赵玉，于小平，等.肝转移瘤血供对肝动脉化疗栓塞的近期疗效影响［J］.介入放射学杂志，2010，19（6）：493－496.

［14］ Comez D，Morris－Stiff G，Wyatt J，et al.Surgical technique and systemic inflammation influences long－term disease－free survival following hepatic resection for colorectal metastasis［J］.J Surg Oncol，2008，98（5）：371－376.

［15］ 崔杰.经肝动脉介入治疗肝转移瘤的疗效影响因素［J］.河北医学，2013，11（19）：1649－1651.

（本文编辑：刘斯静）

Influential factors on curative effect of interventional therapy in liver metastases

WU Zhong－lin，WU Yong－chao，YANG Guang，AINing，SHIBo，LIZhi－gang*
（ Department of Radiology，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China）

Objective To analyze the influential factors on clinical effects of interventional therapy in liver metastases.MethodsObservation was made on 1 009 patients with liver metastases in our hospital，all received 2 724 times of transcatheter hepatic artery interventional therapy，and the multivariate Cox regression analysis was applied for analyzing the factors.ResultsThe median survival of 1 009 patients was 13.5months，the cumulative survival rate of0.5，1，2，3，5 years was86.4%，66.8%，35.6%，16.9%and 7.3%，CR+PR was 50.4%.There were no serious complications.The multivariate Cox regression analysis indicated the factors of economic factors，whether the primary tumor resection，primary neoplasm，primary tumor pathologic type and differentiation degree，whether the number of liver metastases above 3，tumor embolus of portal vein，liver and kidney function，other organ metastases，the blood supply of liver metastases，micro tube technology，collateral circulation，the auxiliary treatment obviously associated with curative effects of interventional therapy for liver metastases（P＜0.05）.The gender，age and location of the liver metastases did not associated with the curative effects ofinterventional therapy（P＞0.05）.ConclusionThe patients with the number of liver metastases≤3，primary lesion resection，pathological type differentiation higher degree，the rich blood supply and no collateral circulation，no other organ metastases，adjuvant chemotherapy，multiple interventional therapy and normal liver and kidney function have better therapeutic effect and longer survival period.

liver neoplasms;neoplasm metastasis;factor analysis，statistical

R735.7

A

1007－3205（2015）03－0304－05

2014－11－15;

2015－01－24

河北省医学科学研究重点课题（20110139）;河北省医学科学研究重点课题（20120356）

武中林（1979－），男，河北承德人，河北医科大学第四医院主治医师，医学博士，从事肿瘤介入治疗研究。

*通讯作者。E－mail：fsklizhigang2013@163.com

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.016