早期应用经皮经肝穿刺肝内门体分流术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的近期疗效观察

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(南华大学附属南华医院消化内科，湖南 衡阳 421002)

·临床经验·

早期应用经皮经肝穿刺肝内门体分流术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的近期疗效观察

刘朝霞，刘浩雷，吴清*

(南华大学附属南华医院消化内科，湖南 衡阳 421002)

目的观察经皮经肝穿刺肝内门体分流术(PTIPS)治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血近期疗效。

方法对15例肝硬化食管胃底静脉曲张急性出血患者实施经皮经肝穿刺肝内门体分流术治疗，治疗后观察门静脉压力下降程度、肝性脑病发病率、再出血率、死亡率和食管胃底静脉曲张改变程度。结果患者行急诊PTIPS后门静脉压力由44.56±12.23 cm H2O降至18.21±5.35 cm H2O，门静脉压力下降明显(P<0.05)。术后随访1～24月，随访期内，有1例患者术后6月再发出血；1例于术后第12月死亡；术后肝性脑病发生3例，肝性脑病发生率为20%。PTIPS治疗后食管胃底静脉曲张程度明显减轻(P<0.05)。结论早期应用经皮经肝穿刺肝内门体分流术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血手术成功率高、近期观察安全有效。

经皮经肝穿刺肝内门体分流术； 食管胃底静脉曲张； 出血； 近期疗效

食管胃底静脉曲张破裂出血 (gastroesophagus variceal bleeding,GVB) 是失代偿期肝硬化的危重并发症，死亡率高[1]。随着介入技术的进步，经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)已成为食管胃底静脉曲张破裂出血的二线治疗方案。虽然TIPS能明显降低再出血率，但不能降低肝硬化患者的死亡率[2]。近年来，有人提出早期应用TIPS对GVB进行干预能提高患者生存率和降低再出血率[3]。部分学者甚至提出在预防再出血方面TIPS有可能成为首选治疗方案[4-5]。本科采取早期经皮经肝穿刺肝内门体分流术(percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt，PTIPS)治疗GVB进行了初步探索，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2010年1月～2012年3月因肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血入院15例患者，入院后24 h内行急诊胃镜检查明确为食管胃底静脉曲张破裂急性出血，待内科积极行液体复苏，血压控制在90/60 mmHg以上时实施PTIPS术。同时排除Child-Pugh评分超过13、年龄>75岁、合并肝细胞癌、合并肝肾综合征或血肌酐水平>265 μmol/L、合并大量腹水、合并门静脉血栓或门静脉海绵样变性、对造影剂过敏以及心衰的患者[3,6]。患者一般情况见表1。

表1PTIPS术前患者一般情况

序号年龄(岁)性别Child-pugh分级Plt(×109/L)病因153女C76HBV245女B59HBV356男C76HBV471男C119HBV563男C53HCV652男B76HBV765男C103HBV874男C79HCV965女C51HBV1058男C211ALD1161女C97HBV1271女B45HBV1358女C35HBV1448女B33HBV1559男C60HBV

HBV:乙型肝炎；HCV:丙型肝炎；ALD:酒精性肝病

1.2术前准备术前向患者及家属交代手术的必要性及风险与并发症，同时签署知情同意书。术前均行增强CT观察肝脏形态和肝静脉、门静脉及分支通畅情况。术前抽血检查血红蛋白含量、血小板计数、肝肾功能及凝血功能，并常规行清洁灌肠准备。

1.3 PTIPS手术方法PTIPS术在胃镜明确食管静脉曲张破裂急性出血后48 h内完成，具体手术方法见参考文献[7]。(1)在局麻下经皮经肝穿刺门静脉右支；(2)将第1安全导丝留置于门静脉内以便于定位；(3)经门静脉右支向上穿刺下腔静脉或肝静脉；(4)经颈静脉—肝静脉—门静脉—体外留置第2导丝；(5)沿第2安全导丝球囊扩张肝实质分流道；(6)分流道植入自膨胀式覆膜支架(万泽医疗器械有限公司)，内径约8 mm，如果门静脉压力梯度仍在16 cm H2O上，则使用内径为10 mm的支架；(7)栓塞胃冠状静脉及肝穿刺道。见图1。

图1 PTIPS操作过程 A：经皮经肝穿刺进入门静脉右支；B：由门静脉向右上穿刺肝实质进入肝静脉；C：扩张肝穿刺道置入自膨胀式覆膜支架

1.4术后处理术后当天皮下注射低分子肝素钙4100 IU，术后第2天口服氯吡格雷75 mg，1次/天，连用3天；术后静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸10～20 g/天，1次/天，连用5～7天；术后常规口服乳果糖15～30 mL/次，2次/天。

1.5随访分别在术后第1、第3月，随后每隔3月进行门诊随访，检查血生化和血常规，了解患者术后临床表现、肝肾功能及血小板。胃镜检查、多普勒超声检查分别在术后第1、第6个月，以后每一年检查1次，了解食管胃底静脉曲张情况，了解分流道血流速度和分流道血流方向。随访期至术后24月或患者死亡。

1.6观察指标观察术后再出血率、死亡率、食管胃底静脉曲张程度、肝性脑病发病。

1.7统计学处理采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。计量资料应用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PTIPS治疗完成情况及门静脉压力下降程度15例患者均成功完成PTIPS，穿刺针数2～7针，放置支架17个。术前门静脉压力为 44.56±12.23 cm H2O，术后测门静脉压力为 18.21±5.35 cm H2O。前后比较，差异有显著性(P<0.05)。

2.2 PTIPS治疗后近期再出血率和死亡率15例患者行急诊PTIPS术后随访1～24个月。随访期间，1例在术后6个月复发出血(再出血率6.6%)，经内科保守治疗后病情稳定。死亡病例1例(死亡率6.6%)，术后6个月因肝功能衰竭死亡。

2.3 PTIPS治疗前后患者食管胃底静脉曲张表现15例患者术前胃镜检查均显示14例食管静脉重度曲张并出血，其中5例合并胃底静脉曲张；1例胃底静脉重度曲张并出血。术后1～6月复查胃镜所有患者食管胃底静脉曲张程度均有所下降，其中11例轻度、3例中度，其中1例合并胃底静脉曲张；重度胃底静脉曲张减轻至中度。术后1年再次复查胃镜显示12例轻度、2例中度，重度胃底静脉曲张减轻至轻度，与术前比较有明显减轻(P<0.05)。具体见表2及图1、图2。

表215例PTIPS患者术前和术后静脉曲张变化情况(例)

分组食管静脉曲张分级GIGIIGIII胃底曲张静脉直径<3mm3～6mm>6mm术前001451术后1～6月1130110术后1年1220100

2.4 PTIPS治疗后肝性脑病发生率术后出现肝性脑病3例(20%)，其中2例为肝性脑病2期，1例为肝性脑病1期。经静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸和口服乳果糖后症状消失。

图2 PTIPS术前、术后食管胃底静脉曲张图 A、B：治疗前；C：治疗后第6个月

3 讨 论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化严重的并发症，也是导致其死亡的主要原因之一。其标准治疗方式为液体复苏、血管活性药物、预防性抗生素和内镜下止血(如套扎术或硬化术)，然而上述治疗失败率仍高达10%～15%[8]。有文献报道早期行TIPS能降低该类患者的再出血率和死亡率[9]。因此，对食管胃底静脉曲张破裂出血进行早期TIPS干预值得进一步探讨。本文是采用PTIPS对食管胃底静脉曲张破裂出血进行早期干预，术后再出血率和死亡率均为6.6%，与García-Pagán[3]的研究比较再出血率要高，而死亡率则相似，这可能与本文的样本较小有关。另外，对食管胃底静脉曲张破裂出血干预更早(48 h内)，同时静脉曲张程度均为重度，这也进一步证实了早期行TIPS对患者有益。

经典的TIPS技术关键是从肝静脉向门静脉穿刺过程容易穿刺到肝外导致腹腔大出血，因此风险大，其穿刺成功率与介入医生的手法熟练程度也密切相关；而且，当严重肝硬化导致肝脏形态严重变形的情况下常规TIPS难以甚至无法完成[10]。PTIPS是一种改良的TIPS，因为在门静脉与肝静脉中置入了安全导丝，使术者较好的定位不容易穿刺到肝实质外导致出血，从而能提高穿刺成功率。本文15例手术均成功穿刺，穿刺针数为15～17次，减少了穿刺过程的并发症，降低穿刺风险。另外，本文采用的支架均为自膨胀式覆膜支架(内径8～10 mm)，术后肝性脑病的发生率为20%，且多为轻中度的肝性脑病，经内科保守治疗后症状很快消失，这与文献报道覆膜支架能降低TIPS术后肝性脑病的发生率和分流道功能障碍相符合。

本文的研究也存在不少缺陷，如样本量较小、未设立对照组进行对比观察以及观察时间短等。因此，研究结论还需要大样本、长时间、随机对照试验来进一步证实。

[1] 程留芳,贾继东,徐小元,等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 [J].中华保健医学杂志，2008,10(4):241-248.

[2] Laberge JM,Somberg KA,Lake JR,et al.Two-year outcome following transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleeding:results in 90 patients[J].Gastroenterology，1995,108(4):1143-1151.

[3] García-Pagán JC,Caca K,Bureau C,et al.Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding[J].N Engl J Med，2010,362(25):2370-2379.

[4] Heinzow Hs,Lenz P,Köhler M,et a1.Clinical outcome and predictors of survival after TIPS insertion in patients with liver cirrhosis[J].World J Gastroentero1,2012,18(37):521l-5218.

[5] Toomey PG,Ross SB,Golkar Fc,et a1.Outcomes after transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt:a “bridge” to nowhere[J].Am J Surg,2013,205(4):441-446.

[6] 中华医学会消化病学分会消化介入学组.经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见[J].中华消化杂志,2014,34(1):3-6.

[7] 李名安,姜在波,周斌,等.经皮经肝穿刺肝内门体分流术的临床研究[J].中华医学杂志，2012,92(41):2913-2917.

[8] Bosch J,Abraldes JG,Berzigotti A,et al.Portal hypertension and gastrointestinal bleeding[J].Semin Liver Dis，2008,28(1):3-25.

[9] Monescillo A,Martínez-Lagares F,Ruiz-Del-Arbol L,et al.Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding[J].Hepatology，2004,40(4):793-801.

[10] 姜在波,李名安,单鸿,等.经皮经肝穿刺改良式肝内门体分流术的临床应用[J].中华放射学杂志，2011,45(1):89-91.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.024

2014-10-28；

2015-05-05

*通讯作者，E-mail:nhwuqing@163.com.

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(此文编辑：蒋湘莲)