糖尿病自我管理小组在社区慢性病规范化管理中的意义

糖尿病自我管理小组在社区慢性病规范化管理中的意义

杨凌朱琛平陈南静杨娟

(镇江市京口区健康路社区卫生服务中心江苏镇江212001)

摘要目的：通过在社区成立慢病自我管理小组，并对小组成员按照《慢性病患者自我管理实践(糖尿病)》课程进行规范化培训，探索慢病自我管理小组在社区慢性病规范化管理中的意义。方法：从本中心管辖的花山湾社区中选出在三甲医院确诊为2型糖尿病，符合糖尿病的诊断标准，且血糖控制欠佳的患者120名，年龄从35到75，首先进行相关体检，然后把他们随机分为两组，每组60人。第一组又分为三个小组，每组20人，按课程要求进行规范化培训。另一组作为对照组在社区进行常规指导和治疗。一年后再次体检,将管理前后两次体检结果进行比较。结果：参加慢病小组培训的60例2型糖尿患者，与对照组比较，其糖尿病规范化管理率，健康知识的知晓率，规范化治疗率，健康行为形成率，自我管理率，血糖及糖化血红蛋白的控制率等项目,均比常规管理组明显升高。而并发症的发生率明显下降,差别具有统计学意义(P<0.01)。结论：在社区成立慢病自我管理小组,有助于提高社区糖尿病患者的管理率和达标率，是社区糖尿病规范化管理的有效方法之一。

关键词糖尿病；自我管理小组 ；社区慢性病 ；规范化管理

【中图分类号】R473.2

随着我国经济的发展，人们生活行为模式和饮食结构发生了很大的变化，致使糖尿病的发病率日益增加[1]。糖尿病已经成为威胁人们健康的主要疾病之一。据国际糖尿病联盟(IDF)统计：2011年糖尿病患者数已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加近30%[2]。随着我国社区卫生事业的发展，"小病进社区，大病进医院，康复回社区"已成为现实。因此社区以高血压，糖尿病为主的慢性病管理，是社区公共卫生工作的重中之重。为探索糖尿病社区管理的有效方法，我中心于2014年6月从辖区内确诊的2型糖尿病患者中根据各年龄段的分布，选出120名，其中的60名成立三个慢性病小组，分别有三个责任医生和三个责任护士按照规范化管理的要求，对他们进行为期一年的糖尿病相关知识的培训，定期举行小组活动，充分发挥小组成员参与活动的积极性，提高他们的自我管理能力，改善他们的生活质量。经过一年的努力，取得了良好的效果。现将资料报告如下。

1. 对象与方法

1.1 对象

从本中心管辖的花山湾社区中选出在三甲医院确诊为2型糖尿病且血糖控制欠佳的患者，年龄从35岁到75岁共120名，然后把他们随机分为两组，每组60人。两组成员在年龄、性别、文化程度，生活条件和认知能力均无明显区别。首先对120人进行糖尿病相关知识的问卷调查和健康体检，了解患者研究前的身体状况和糖尿病相关知识的知晓率。然后将实验组的60名患者再分成三个慢性病小组，分别有三个责任医生和三个责任护士按照规范化管理的要求，对他们进行为期一年的糖尿病相关知识的培训，定期举行小组活动，另一组60人作为对照组，在社区进行常规指导和治疗。一年后再次体检,将管理前后两次体检结果进行比较。

1.2 方法

通过义诊和门诊相结合的方式，在辖区内寻找确诊为2型糖尿病且血糖控制不好的患者120人，其中男56，女64.对他们进行糖尿病相关知识的问卷调查和健康体检，然后按照年龄分布，随机分为两组。(年龄分布表，情况调查表如下)。

120位糖尿病的年龄分布图(P>0.05)

研究前患者的总体情况

实验前血糖情况(2014年5月30日检查)

对照组60人，按常规在门诊管理和治疗，3月巡诊并免费测血糖一次。实验组60人，除了上述常规管理以外，为他们成立慢性病小组。根据患者所住片区把60人分成三个小组，每组20人，分别选出一名有群众基础、热衷于公益事业、有一定的文化程度和组织能力的患者做组长，每组派一名责任医生和一名责任护士作为健康指导员，定期组织小组活动，并按照《慢性病患者自我管理实践(糖尿病)》课程进行规范化培训。培训课程共有八个部分组成，①糖尿病与自我管理概述，②血糖监测，③急性和慢性并发症，④饮食调节，⑤健康运动，⑥糖尿病的用药，⑦处理负面情绪与掌握沟通技巧，⑧养成良好的生活习惯[3]。小组活动的形式有：①健康指导员根据课程要求开展糖尿病知识的讲座，②小组长就治疗中遇到的一些问题组织小组讨论，③小组长和健康指导员一起组织户外活动，体会和交流健康运动，④组织各种形式的知识竞赛和合理膳食的烹饪比赛。 活动期间，给每位组员都发了控油瓶，控盐勺，自我管理手册 ,为组员制定合理膳食，健康运动，戒烟限酒等个体化计划。要求每位组员按时参加小组活动，并严格按照要求定期测血压、血糖，并做好纪录。让自我管理能力较好，血糖控制越来越理想的组员，把自己管理经验和大家分享，用榜样的力量去改变身边那些有不良生活行为的成员。指导员根据成员交上来的自我检测纪录，综合他们的情况，作出评估，制定干预措施。同时，通过小组成员之间的相互交流，相互监督。一年后，再次进行体检和问卷调查，其结果如下表。

研究后患者的总体情况

实验后血糖情况(2015年6月1日检查)

2. 结果

参加糖尿病自我管理小组的60例2型糖尿患者，与对照组比较，其糖尿病规范化管理率，健康知识的知晓率，规范化治疗率，健康行为形成率，自我管理率，血糖及糖化血红蛋白的控制率等项目,均比常规管理组明显升高，而并发症的发生率明显下降,两组之间的差别具有统计学意义(P<0.01)。

3. 讨论

3.1 社区慢性病小组的成立，转变了社区尿病糖传统的单一药物治疗的理念，让患者由被动管理变成主动的自我管理，患者的依从性明显提高。真正做到了"我的健康我做主"。

3.2 随着小组成员自我管理能力的不断提高，社区糖尿病患者的生活质量也有了明显改善，患者及其家庭成员、邻居、亲朋好友等周围人群的生活行为方式也有了很大的变化，这对糖尿病高危人群的预防起到了很大的作用，减低了社区糖尿病的发病率。

3.3 通过小组集体户外健康运动，让患者从实际出发，真实感受怎样的运动才叫健康运动。通过知识竞赛，一方面让患者掌握糖尿病的相关知识，另一方面，通过大家的互动，让枯燥的课本知识和实际生活相结合，患者更容易理解和接受。烹饪大赛让患者真正体会和领悟低盐低脂低糖饮食的重要性，认识到自己日常生活中在健康饮食方面存在的误区和不足。通过组员之间的相互交流，取长补短，相互学习，共同管理。

3.4 组长是从本片区中选出来的，热衷于公益事业，文化程度较高，善于沟通，能够接受新鲜事物、新思想，有良好的遵医行为，且在社区居民中有一定的威信的患者。组长结合自己实际情况的讲课要比我们医护人员照本宣科的传授糖尿病知识，取得的效果更好。同时血糖控制良好的组员，和伙伴们分享自己的经验，更切合患者的实际，更容易带动其他控制不好的成员改变自己的不良的生活行为模式，达到理想的血糖水平。

3.5 糖尿病慢病自我管理小组的成立，不仅增加了患者的自我管理能力，也增加了患者治疗的信心和社会责任感，充分调动了患者在慢病自我管理中的积极性和主动性，把患者的生理、心理和社会管理有机的结合起来。 提高了患者的依从性，对社区控制慢性病的病情发展及并发症的发生有着十分重要的作用。

参考文献

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：741.

[2]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：733

[3]董建群.慢性病患者政务自我管理实践[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：8-112.