锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床分析

张烨226211江苏省启东市第六人民医院

锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床分析

张烨
226211江苏省启东市第六人民医院

目的：探讨肱骨近端骨折切开复位锁定钢板内固定治疗效果。方法：收治肱骨近端骨折患者18例，采用锁定钢板切开复位内固定。结果：随访3个月～2年，骨折愈合3～6个月，平均4.8个月。根据Neer功能评分，优14例，良3例，差1例，优良率94.4％。结论：锁定钢板是治疗肱骨近端骨折的一种有效治疗方法，适用于二、三、四部分骨折。

肱骨近端骨折；部分骨折；锁定钢板；锁定螺钉；Neer分型

肱骨近端骨折多发于老年人，骨质疏松患者尤其多见，对于Neer分型二、三、四部分骨折，手术治疗可获得坚强内固定，有助于早期活动肩关节，最大程度地恢复肩关节功能。2009年1月-2013年5月行锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者18例，疗效优异，现报告如下。

资料与方法

2009年1月-2013年5月收治肱骨近端骨折18例，男8例，女10例，年龄55～88岁，平均64.8岁。骨折原因：跌伤12例，交通伤6例。根据Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折12例，四部分骨折2例。均采用切开复位锁定钢板内固定术。典型病例，见图1、图2。

手术方法：患肢行臂丛麻醉，沙滩椅体位，取三角肌与胸大肌肌间隙入路，将头静脉牵向内侧，显露肱骨近端骨折断端，清除骨折端瘀血，手法：牵引复位或克氏针撬拔复位，将锁定钢板放置于肱骨近端前外侧，肱二头肌肌间沟外侧，钢板顶端位于大结节下0.5cm，用2～3枚克氏针通过缝合孔向肱骨头方向临时固定肱骨头，骨折远端通过1枚皮质骨螺钉固定于锁定钢板滑动孔处，根据骨折情况向肱骨头方向拧入合适长度锁定螺钉3～5枚，骨折远端拧入3～5枚锁定螺钉或皮质骨螺钉，C臂机透视下复位满意，缝合肩袖，骨折端放置负压引流管，缝合切口。

术后处理：术后患肢三角肌悬吊，使用抗生素，术后24～48 h拔出负压引流管，麻醉消退后即早期行上臂肌肉等长收缩功能锻炼、吊臂屈肘功能锻炼及腕关节、掌指关节伸屈功能锻炼，根据骨折严重程度，术后第3天～2周主动活动肩关节，逐渐增加活动度，并定期影像学检查。

图1 术前

图2 术后

结果

本组18例患者随访3个月～2年，平均10个月，术后肱骨近端骨折全部愈合，愈合时间3～6个月，平均4.8个月，根据Neer评分标准，≥90分，优，80～89分，良好，70～79分，可，＜70分，差。优14例，良3例，差1例，优良率94.4％。其中1例功能差者为88岁高龄的老年女性，四部分骨折，骨质疏松明显，术后发生头钉切割，肱骨头无菌性坏死。

讨论

肱骨近端骨折的Neer分型及治疗：肱骨近端骨折是临床常见骨折，多见于老年人。Neer分型是肱骨近端骨折最常用的分型方法，它将肱骨近端分为四部分：肱骨头（关节部或解剖颈）、大结节、小结节、肱骨上端（骨干或外科颈）[1]。根据各部分之间有无移位（指分离＞1cm或成角＞45°），分为一部分骨折（无移位肱骨近端骨折），二、三、四部分骨折。一部分骨折三角巾悬吊制动一月，二、三、四部分骨折可选择内固定治疗，如缝扎固定、经皮克氏针固定、解剖型钢板固定、锁定钢板固定、髓内钉固定、人工肩关节置换等。缝扎固定、经皮克氏针固定，由于固定骨折块不如锁定钢板坚固，常需要较长时间制动，导致肩关节粘连，势必影响肩关节功能恢复。而髓内钉较难固定肱骨头。普通解剖型钢板，由于钢板和螺钉无锁定关系，在固定肱骨近端骨折时，不能对抗肩袖等牵拉旋转引力，容易发生螺钉松动。人工肱骨头置换适用于部分年龄较大，粉碎严重或骨质疏松的三、四部分骨折。而锁定钢板固定肱骨近端骨折时，锁定螺钉和钢板之间通过螺纹进行“锁定”，肱骨头方向螺钉按照发散或会聚，坚强固定肱骨近端骨折，可有效地防止肱骨头旋转及其他部位骨块移位，目前已成为骨科医生治疗肱骨近端骨折的优先手术治疗方案。

锁定钢板治疗的优点：与传统的肱骨近端解剖型钢板相比较，锁定钢板具有如下优点：①锁定螺钉与锁定钢板方向、角度固定，对骨折断端有良好的稳定作用，有利于早期活动肩关节。②锁定钢板作为一种解剖型钢板，与肱骨近端相附紧密，不必预弯。③肱骨头方向锁定螺钉向各个不同方向固定肱骨头，锁钉尾部与钢板之间通过螺纹紧密固定，可有效地防止肱骨头旋转移位，不易发生螺钉滑动或退钉风险。④锁定钢板近侧端边缘预留有多个缝合孔，经缝合孔使用克氏针，可临时固定骨折块，再拧入锁定螺钉时，不易发生骨折块以锁定螺钉为轴旋转移位。⑤传统的解剖型钢板是通过螺钉将骨骼和钢板挤压产生固定作用，会破坏钢板下骨质的骨膜血液供应，而锁定钢板类似于内固定支架，通过锁定螺钉、锁定钢板、骨骼之间稳定机制，不必要与骨皮质紧密接触，减少对骨外膜血液供应的影响，利于骨折修复。

锁定钢板治疗的不足：对于大多数三、四部分骨折，仍可选择锁定钢板内固定。但对于年龄较大三、四部分骨折，特别是对于伴有解剖颈骨折、骨质疏松、粉碎严重的肱骨近端骨折，肱骨头分离移位，如同“蛋壳”，锁定螺钉头部无法提供有效固定，稍有不慎，锁定螺钉头部易穿过肱骨头进入关节腔，即使手术勉强完成，术后发生肱骨头移位、无菌性坏死、头钉切割等并发症明显增加，宜首选人工肱骨头置换。本组1 例Neer功能评分差者为88岁高龄老年女性，四部分骨折，骨质疏松明显，术后发生头钉切割，肱骨头无菌性坏死。

锁定钢板在治疗过程中注意点：胸大肌与三角肌肌间隙入路是最常用入路，除头静脉外，无需解剖血管神经，对骨折端血供破坏影响较小，该入路一般对腋神经不构成威胁，而劈三角肌手术入路常需要警惕腋神经损伤。因此，绝大多数骨科医生选择胸大肌三角肌入路。因肱骨头血供主要来自于旋肱前动脉及内侧骨膜，应尽量避免剥离肱骨近端内侧。在显露肱骨近端骨折后，由于锁定钢板本身无辅助骨折断端复位作用，因此，在放置锁定钢板前，应对骨折端首先进行骨折复位，复位过程中需注意肱骨头旋转问题及内翻畸形。对于骨质疏松、骨缺损明显者，应通过自体髂骨植骨或异体松质骨植骨，以支撑肱骨头关节面，但需警惕植骨进入关节腔。锁定钢板最高点放置在肱骨大结节下0.5cm处为宜，位置过高，术后有发生肩峰撞击综合征危险，影响肩关节外展功能。在使用锁定螺钉时，避免锁定螺钉穿出肱骨头关节面，术中需在C臂机下观察复位情况及螺钉位置。因肩袖对肩关节稳定性非常重要，术中必须对合并肩袖损伤予以修复。术后早期功能锻炼非常重要，但需要根据患者年龄、骨质疏松程度、内固定后稳定性综合判断，避免不切实际情况，过度、过早活动而导致骨折再移位、头钉切割等并发症。

综上所述，锁定钢板是治疗肱骨近端骨折的一种有效治疗方法，适用于二、三、四部分骨折。但对于年龄较大、特别是伴有解剖颈骨折、骨质疏松、粉碎严重的三、四部分肱骨近端骨折，应慎用，宜首先人工肱骨头置换术。胸大肌与三角肌肌间隙入路是最常用入路，术中应尽量避免剥离肱骨近端内侧，防止肱骨头无菌性坏死。在锁定钢板内固定前，应首先复位骨折断端，早期功能锻炼非常重要，但应根据患者年龄、骨质疏松程度、内固定后稳定性综合判断，避免不切实际情况的过度、过早的活动。

[1] 颜凡霄.肱骨外科颈骨折分型与治疗简述[J].中国中医药现代远程教育,2011,9（6）：131-132.

表2 两组治疗期间并发症发生情况比较[例（％）]

参考文献

[1] 戚沆,陈长征.影响渗出型老年性黄斑变性患者玻璃体腔注射雷珠单抗治疗反应的临床特征与基因因素[J].中华眼底病杂志, 2015,31（1）：95-97.

[2] 赵莼,王方,陈磊,等.玻璃体腔注射雷珠单抗治疗渗出型老年性黄斑变性伴浆液性视网膜色素上皮脱离的疗效观察[J].中华眼底病杂志,2015,31（1）：27-30.

[3] 刘冉,杨宇,韦春宜,等.老年性黄斑变性易感基因2单核苷酸多态性与息肉样脉络膜血管病变相关性的系统评价与meta分析[J].中华眼底病杂志,2014,30（3）：299-303.

Clinicalanalysisof locking plate in the treatmentof proximalhumeral fractures

Zhang Ye
The Sixth People'sHospitalofQidong City,Jiangsu Province 226211

Objective：To explore the clinical effect of open reduction and locking plate internal fixation in the treatment of proximal humeral fractures.Methods：18 patients with proximal humeral fractures were selected.They were treated with locking plate open reduction and internal fixation.Results：Theywere followed for3months to 2 years,the fracture healing timewas in 3 to 6months,and the averagewas 4.8months.According to Neer function score,14 caseswere excellent,3 caseswere good,1 casewas poor,and the fine rate was 94.4％.Conclusion：Locking plate was an effective treatment for proximal humeral fractures.It was suitable for two,threeand four fractures.

Proximalhumeral fractures；Partial fractures；Locking plate；Locking screw；Neer type

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.43