小量舒芬太尼复合吗啡用于剖宫产术后硬膜外镇痛

张佩军，张 庆，王建波，鲍瑞军

小量舒芬太尼复合吗啡用于剖宫产术后硬膜外镇痛

张佩军，张 庆，王建波，鲍瑞军

目的：观察小量舒芬太尼复合吗啡在剖宫产术后硬膜外镇痛的效果及不良反应。方法：选择ASA评分Ⅰ～Ⅱ级、在腰-硬联合麻醉下行择期剖宫产术的60例患者随机分为三组，Ⅰ组(吗啡组)吗啡2 mg、0.5%罗哌卡因20 mg，Ⅱ组(舒芬太尼组)舒芬太尼20μg、0.5%罗哌卡因20 mg，Ⅲ组(舒芬太尼复合吗啡组)舒芬太尼10μg、吗啡2 mg、0.5%罗哌卡因20 mg。结果：Ⅱ组、Ⅲ组术后4hVAS评分与Ⅰ组比较明显较低(P＜0.05)；Ⅰ组和Ⅲ组术后8 h、24 h VAS评分较Ⅱ组低（P＜0.05），Ⅰ组和Ⅲ组的术后有效镇痛时间均长于Ⅱ组(P＜0.05)；Ⅰ组瘙痒发生率较Ⅱ组、Ⅲ组略高(P＜0.05)。结论：硬膜外注射舒芬太尼复合小剂量吗啡，不但镇痛作用时间长，并且早期镇痛完善，副作用少。

舒芬太尼；术后镇痛；吗啡；硬膜外注射

硬膜外腔注入舒芬太尼或吗啡有镇痛效果，但硬膜外注入小量舒芬太尼复合吗啡应用于剖宫产术后镇痛少见报道。2013年8月—2014年1月我院通过研究小剂量的舒芬太尼复合吗啡用于硬膜外镇痛，探索剖宫产术后更经济、更完善的镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。ASAⅠ～Ⅱ择期足月剖宫产患者60例，年龄21～38岁，平均年龄（27.17±4.37）岁。体重47～97 kg，平均体重（68.8± 9.40）kg。无中枢神经、呼吸及循环系统疾病，肝肾功异常及近期使用阿片类药物者排除。患者随机分为Ⅰ组(吗啡组)吗啡2 mg、0.5%罗哌卡因20 mg，Ⅱ组(舒芬太尼组)舒芬太尼20μg、0.5%罗哌卡因20mg，Ⅲ组(舒芬太尼复合吗啡组)舒芬太尼10μg、吗啡2 mg、0.5%罗哌卡因20mg，每组20例。

1.2 治疗方法 开放上肢静脉，静脉补充乳酸钠林格液500 mL。于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺,25 G腰麻针穿刺进入蛛网膜下腔，注入0.5%罗哌卡因10～12 mg（葡萄糖浓度为5%）,拔出腰麻针后向头侧置入硬膜外导管3～4 cm,麻醉平面控制为T6～8。术中麻醉效果满意，硬膜外不追加任何药物，效果欠佳者加入静脉辅助用药。采用双盲法在手术结束后即刻从硬膜外导管缓慢注入术后镇痛药。Ⅰ组(吗啡组)：吗啡2 mg（中国东北制药集团公司沈阳第一制药有限公司，生产批号120902-1）、0.5%罗哌卡因20mg（瑞典AstraZeneca AB公司，进口药品注册证号H20100105）加灭菌注射用水至10mL。Ⅱ组(舒芬太尼组)：舒芬太尼20μg（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号2121102）、0.5%罗哌卡因20 mg加灭菌注射用水至10mL。Ⅲ组(舒芬太尼复合吗啡组)：舒芬太尼10μg、吗啡2 mg、0.5%罗哌卡因20 mg加灭菌注射用水至10mL。

1.3 监测指标 监测术中及术后各时点无创血压，心电图，心率，脉搏血氧饱和度等各项生命体征。随访术后4 h、8 h、12 h、24 h镇痛效果，记录术后24 h内呼吸抑制，嗜睡，恶心呕吐、瘙痒（由轻至重分为0～3分），尿潴留等不良反应发生情况及辅助镇痛药物使用情况。

镇痛效果评价采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)标准，VAS≤3分认为镇痛有效。有效镇痛时间记为术后至首次VAS≥3分这段时间。呼吸抑制评定：脉搏血氧饱和度≤90%(吸空气时)或患者主诉胸闷气短(在排除其他情况下，如心绞痛，肺功能障碍等)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析；其中各组各个时间点的VAS疼痛评分比较采用重复测量方差分析（Greenhouse-Geisser法），计量资料及等级资料组间比较采用Wilcoxon两样本秩和检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

Ⅱ组、Ⅲ组4 h VAS评分与Ⅰ组比较明显较低(P＜0.05)，Ⅰ组和Ⅲ组在8 h、24 h的VAS评分较Ⅱ组低（P＜0.05）。(见表1～2)，12 h VAS评分三组比较没有统计学差异(P＞0.05)。

三组术后24 h内瘙痒均未需要药物干预，Ⅰ组发生率高于Ⅱ组(P＜0.05)，Ⅰ组和Ⅲ组没有显著差异(P＞0.05)。术后24 h内Ⅰ组有3例发生严重恶心需要药物干预。呼吸抑制、尿潴留及心动过缓等并发症三组比较无显著性。

3 讨论

吗啡剖宫产术后硬膜外镇痛简单、经济、实用，效果确切，利于产妇术后下床活动及乳汁分泌,减少肠粘连的发生率。吗啡是中枢性阿片u受体的强效激动剂，是目前唯一的水溶性阿片类药物，硬膜外单次剂量给药可提供较长的镇痛时间[1]。吗啡进入脑脊液后，它的低脂溶性以及与脊髓受体的缓慢结合等特点，使吗啡单次硬膜外注射后起效较慢，从脊髓作用部位清除缓慢，吗啡在脑脊液中存留的时间较长，长达20 h左右[2-3]。硬膜外腔注入吗啡，与脊髓相应节段背角特异性阿片受体结合，使背角神经元突触后膜超极化，从而阻止中枢过敏化产生镇痛作用[4]。仇刘杰等[5]认为，根据吗啡镇痛原理，单次给药方法更科学更合理，产生满意镇痛效果，用药总量也大为减少。使用吗啡1～1.5 mg可能是硬膜外注射吗啡术后镇痛的最佳剂量，超过此剂量，镇痛效果未见明显增加，而并发症却明显上升[6]。

表1 各组患者血流动力学比较(±s，n=20)

表1 各组患者血流动力学比较(±s，n=20)

心率收缩压舒张压SpO2组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组4 h 77.05±10.14 84.70±12.10 79.85±11.14 117.0±19.98 113.3±17.88 152.9±12.96 63.35±9.22 61.65±10.42 67.75±8.54 97.05±1.96 97.20±1.64 97.35±2.37 8 h 76.80±7.25 84.30±10.00 79.85±9.76 113.45±11.83 112.65±19.26 120.80±14.93 61.35±11.49 62.30±12.28 66.10±8.88 97.30±2.13 96.95±1.50 97.15±2.25 12 h 78.55±9.76 82.70±10.11 81.05±8.01 113.45±15.75 112.65±22.04 120.80±13.16 63.10±9.99 61.05±13.65 66.85±9.87 96.85±1.84 96.50±1.73 97.55±1.79 24 h 77.25±10.04 83.45±9.75 80.00±5.22 115.10±17.44 109.70±17.76 116.45±12.18 63.50±11.88 62.50±10.52 65.60±9.10 96.95±1.47 96.75±1.65 97.45±1.47

表2 各组患者VAS比较(±s，n=20)

表2 各组患者VAS比较(±s，n=20)

注：与Ⅰ组比较，a P＜0.05；与Ⅱ组比较，b P＜0.05

组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组n 20 20 20 4 h 2.15±1.13 1.50±0.89a1.20±0.83a8 h 1.85±0.88b2.25±0.91 1.45±0.95b12 h 1.75±0.64 1.95±1.65 1.65±1.04 24 h 1.85±0.75b2.70±1.26 1.60±0.96b

本研究中可明确观察到，术后4 h内硬膜外单纯吗啡组的VAS评分明显高于其他组，但在术后全程24 h的镇痛情况中，复合吗啡组的镇痛时间长。部分患者恶心、呕吐，可能与吗啡吸收入血或扩散入脑脊液激动了延髓呕吐中枢的受体，对极后区催吐化学感受区的兴奋作用有关。皮肤瘙痒的机制尚不明确，可能与吗啡对血管平滑肌的直接作用和组胺释放及产妇雌激素水平有关，也可能与中枢神经系统中痒感知相关基因，“痒基因”有相关性。吗啡造成输尿管平滑肌的张力提高和收缩作用增强，使膀胱括约肌处于收缩状态，从而导致尿潴留。这些不良反应都与阿片类药物在CSF中向头侧迁移有关[7-8]。同时，随着吗啡剂量的加大而增多。本研究硬膜外镇痛吗啡组，未观察到明显的呼吸抑制、尿潴留等并发症发生，但恶心呕吐和瘙痒发生率仍然较高，其中3例严重恶心呕吐者，采用了阿扎司琼注射液10 mg、地塞米松10mg进行针对治疗。

舒芬太尼是高脂溶性的阿片类药物，一方面可快速通过硬脊膜或神经束膜进入脑脊液，作用于脊髓后角的阿片受体，因此起效更快[9-10]，另一方面有部分舒芬太尼经静脉丛吸收，激发内源性阿片肽释放,产生抗伤害性刺激作用。目前舒芬太尼用于硬膜外镇痛的剂量尚不统一，单纯舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的最低有效剂量为22.2～27.3μg[11]，舒芬太尼鞘内注射的有效镇痛时间为2～6 h，在脊髓水平阿片类药物与罗哌卡因有协同作用。本研究观察表明舒芬太尼与罗哌卡因合用后明显延长了有效镇痛时间，可以达到6～8 h，同时增强了镇痛效果减少了罗哌卡因的使用量[12]。Kalpana等[13]研究证实单纯舒芬太尼50μg剖宫产术后硬膜外镇痛持续时间达到(5.2±1.2)h，25μg舒芬太尼复合2 mg吗啡,镇痛时间达到(13.8±1.6)h，本研究发现24 h仍有一定效果，可能与样本的个体差异及样本量有关，仍有待于进一步探讨。

本研究中，VAS评分相对客观反映了镇痛效果，Ⅱ组、Ⅲ组术后4 h VAS评分与Ⅰ组比较明显较低(P＜0.05)体现了舒芬太尼起效快的特点，Ⅰ组和Ⅲ组术后8 h、24 h VAS评分较Ⅱ组低,发挥了吗啡镇痛时间较长的优势。尽管硬膜外注射高脂溶性的舒芬太尼其药效随时间的下降要大于吗啡，但当舒芬太尼与吗啡复合使用时,小剂量舒芬太尼即可产生早期镇痛效应，与吗啡作用进行更好的衔接，达到最佳镇痛平衡[14-15]，因此，小量舒芬太尼复合吗啡在剖宫产术后硬膜外镇痛方面，不但镇痛作用时间长并且早期镇痛完善，副作用少，硬膜外腔单次给药，降低了医疗费用，有一定的临床推广价值。

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（收稿：2014-09-12 修回：2014-11-08）

（责任编辑 李文硕）

Clinical Study of Epidural Postoperative Analgesia with Sufentanil Morphine Combination after Cesare-an Section

ZHANG Pei-jun，ZHANG Qing，WANG Jian-bo et al.Department of Anesthesiology,Tianjin Central Hospital of Gynecology and Obstetrics,Tianjin(300100),China.

Objective To investigate the postoperative analgesic effect and adverse effects with epidural combination of sufentanil and morphine.MethodsSixty ASAⅠ～Ⅱpatients undergoing abdominal hysterectomy surgery were randomly allocated into three groups.In groupⅠpatients received morphine 2 mg plus 0.5% ropivacaine 20mg through epidural catheter;In group Ⅱpatients received sufentanil 20μg plus 0.5%ropi-vacaine 20 mg and in groupⅢpatients were given sufentanil 10μg and morphine 2 mg plus 0.5%ropivacaine.ResultsVAS scores were significantly decreased at postoperative time 4 h in groupsⅡ,Ⅲ and time 8 h, 12 h in groupsⅠandⅢ(P＜0.05),and patients in groupsⅠandⅢobtained longer duration of effective analgesia(P＜0.05).There were no differences in the incidence of nausea and vomiting in the three groups but comparing with patients in group I,patients in groupsⅡ had lower incidence of pruritus(P＜0.05).ConclusionReceiving epidural sufentanil 10μg and morphine 2 mg can provide early postoperative analgesia.Sufentanil-morphine combination gets early postoperative analgesia perfectly and provides satisfying epidural analgesia in patients of abdominal total hysterectomy with lower incidence of adverse effects.

Sufentanil；postoperative analgesia;morphine

R971+.1

A

1007-6948(2015)01-0038-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.012

天津市中心妇产科医院麻醉科（天津 300100）

张佩军，E-mail:zhangpeijun163@126.com