低分子肝素治疗脑外科深静脉血栓的临床观察

刘敏龙，张小玲，赵玉杰，吴 媛，郭 蕾(西安交通大学医学院第二附属医院重症医学科，西安 710004)

近年来深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)引起临床医生重视，DVT在脑外科有较高的发生率，其易发生在脑外伤及术后长期卧床者［1－3］。研究指出，DVT和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是脑外科术后死亡的主要原因之一［3］。目前DVT和PE诊治已形成共识，低分子肝素是治疗DVT的主要药物［4］。由于抗凝治疗有潜在出血风险，如果导致颅内出血则后果很严重，所以脑外科DVT的低分子肝素治疗常令医生担忧。众所周知，药物都有副作用，把握治疗时机用药将降低药物副作用。本文回顾我科收治7例脑科并发DVT和/或PE患者的治疗过程，并结合文献探讨低分子肝素治疗脑科DVT的安全性及应用时机。

1 资料与方法

1．1 一般资料

7例患者均为男性，年龄20－76岁。其中车祸后多发性创伤2例(包括颅脑外伤和骨盆骨折);蛛网膜下隙出血2例;急性硬膜下血肿1例;小脑出血1例，脑膜瘤1例。2例多发性创伤行保守治疗;1例蛛网膜下隙出血行开颅动脉瘤夹闭术，1例蛛网膜下隙出血保守治疗;1例急性硬膜下血肿行开颅血肿清除术;1例小脑出血行开颅血肿清除术;1例脑膜瘤行开颅肿瘤切除术。

1．2 DVT和PE诊断

7例DVT经超声诊断:右侧股静脉血栓3例、双侧腘静脉血栓1例、右锁骨下及腋静脉血栓1例、右侧腘静脉血栓2例。经CT肺动脉造影证实PE 2例，临床诊断PE 1例。

1．3 治疗方法及过程

例1脑外伤后2周确诊，确诊后用低分子肝素钙(葛兰素史克制药公司)4 100 IU，每12 h 1次，治疗1周后续贯华法令2．5 mg，每日1次。例2脑外伤后第8天确诊，低分子肝素钙4 100 IU，每12 h 1次。例3蛛网膜下隙出血术后第4天确诊，低分子肝素钙4 100 IU，每12 h 1次。例4硬膜下血肿术后第12天确诊PE及DVT，磺达肝葵钠(葛兰素史克制药公司)2．5 mg，每日1次。例5脑膜瘤术后第2天因呼吸衰竭转我科，术后第10天确诊PE及DVT，给予低分子肝素钙4 100 IU抗凝一次。例6小脑出血住院第12天确诊PE及DVT，低分子肝素钙4 100 IU，每12 h 1次。例7蛛网膜下隙出血住院第8天因呼吸衰竭转我科，第10天确诊PE，低分子肝素钙4 100 IU，每12 h 1次。

2 结果

2．1 DVT和PE转归

例1在治疗2周后下肢肿胀完全消退，半年后超声复查DVT消失。例2在治疗2周后超声复查DVT消失，下肢肿胀完全消退。例3在2周后超声复查腘静脉血栓较前明显减少，腘静脉部分再通，下肢肿胀明显消退。例4在1周后脱离呼吸机，3周后超声复查DVT消失，右上肢肿胀完全消退。例5当日下午猝死。例6在2周后超声复查DVT消失，下肢肿胀完全消退。例7治疗6 d后脱离呼吸机，2周后超声复查DVT消失，下肢肿胀完全消退，未诉呼吸困难。7例患者治疗期间格拉格斯评分及D－二聚体变化见表1。

2．2 出血并发症

7例均未出现颅内出血，未出现其他脏器出血。

2．3 随访

随访3个月，6例存活。患者神经系统稳定无变化，超声复查无新发DVT。例3超声复查提示腘静脉部分再通，血栓局部机化。

表1 7例患者格拉格斯评分及D－二聚体变化Table 1 Changes of Glasgow scores and D-dimer in seven patients

3 讨论

静脉血栓栓塞事件(Venous thromboembolism，VTE)包括DVT和PE。国外报道VTE的年发生率0．1%－0．2%［5，6］。国内刘伟强等［7］通过尸检分析269例猝死病因，心血管疾病占第一位，其中PE最多见，占35例(13%)。国外报道VTE在脑外科患者的发生率为 25%，PE 发生率 1．5%－3%［2，3］。国内报道，颅脑外伤DVT发生率48．6%，比国外报道更高［8］。因此脑科DVT治疗值得关注。

低分子肝素是治疗VTE的主要药物。低分子肝素抗凝可能诱发出血，国内部分专著将近期有手术史(尤其是颅内手术)和严重创伤列为低分子肝素抗凝禁忌［9，10］。2012年国内 VTE诊治指南没有明确指出低分子肝素抗凝禁忌［11］。因此，DVT的低分子肝素抗凝治疗在学界达成一致，但是具体用在脑科DVT仍有学者心存顾虑。如何在脑科DVT应用低分子肝素值得探讨。

以“vein thromboembolism，brain surgery，low molecular weight heparin”为关键词在PUBMED检索，结果未检索到脑科DVT治疗的大宗病例研究，检索到低分子肝素预防脑科DVT的研究报道。Chibbaro等［3］报道用低分子肝素预防脑科术后DVT的前瞻性研究，共收集病例 746例，并发脑出血 8例(1．07%)，DVT 发生3 例(0．4%)。因此他认为低分子肝素在脑外科患者应用是安全的。Minshall等［12］指出，在预防脑科DVT方面，低分子肝素较普通肝素有较好疗效，二者并发脑出血无差异。以上研究得出，低分子肝素在脑外科应用是安全的。我们收治的7例患者无出血并发症，也证实低分子肝素应用的安全性。

虽然如此，我们认为对脑科患者进行低分子肝素干预前应全面考虑，掌握时机。Foreman等［13］建议，在应用低分子肝素预防脑科DVT时，应在入院24 h内复查CT评判无进展出血和神经系统查体稳定。在治疗DVT方面，我们7例病例启动低分子肝素治疗前均神经系统查体稳定或颅脑CT复查无进展出血，治疗效果是血栓消失或明显减少，无脏器出血。例5治疗未成功，分析原因与该VTE发病隐匿、PE面积大及明确诊断时间晚有关。此外，文献报道［14］低分子肝素诱发出血与部分凝血活化时间(APTT)相关，APTT＞180 s出血几率增高。因此，脑科患者应用低分子肝素治疗时应注意检测APTT。当然，对于危及生命的PE应与患者家属沟通相关风险，征其同意后紧急抗凝和溶栓治疗挽救生命［15］。

总之，低分子肝素在治疗脑科VTE方面是安全的，应用时机是复查CT无进展出血和神经系统查体稳定。

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