胃肠外科手术中腹腔镜探查的应用价值

云文耀 湛文龙 吴礼武 刘德伟 陈海涛 肖康明 赖光芒

(1广东省增城市新塘医院，增城市 511340;2广东省普宁市人民医院，普宁市515300)

自上世纪90年代以来，腹腔镜技术被应用到胃肠外科领域，逐渐替代了传统开腹手术，并成功运用于多种胃肠外科手术，取得了较好的治疗效果［1］。本研究回顾性分析我院84例行胃肠外科手术患者的资料，依据治疗方法将其分为腹腔镜组与常规组，对比两组疗效。现在报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2013年3月至2014年5月我院收治的患者84例，其中男54例，女28例，年龄22～68岁，平均(35．4±3．5)岁。依据治疗方法将其分为腹腔镜组与常规组。腹腔镜组患者42例，男29例，女13例;行腔镜下胆道、肾上腺切除术15例，阑尾切除术9例，十二指肠或胃球部穿孔修补术8例，左半肠切除术2例，小肠修补术3例，胃大部切除术4例，直肠癌根治术1例，该组手术均涉及肠管粘连、游离处理。常规组42例，男25例，女17例，行开腹胆道、肾上腺切除术16例，阑尾切除术8例，十二指肠或胃球部穿孔修补术8例，左半肠切除术1例，小肠修补术3例，胃大部切除术3例，直肠癌根治术3例，该组手术均涉及肠管粘连、游离处理。两组患者在性别、年龄、手术类型等一般资料比较无明显差异，具有可比性(P＜0．05)。

1．2 方法

1．2．1 腹腔镜组 采用腹腔镜下胆道、肾上腺切除术、阑尾切除术、十二指肠或胃球部穿孔修补术、小肠修补术、直肠癌根治术、胃大部切除术和左半肠切除术。术前做好常规准备，麻醉后建立CO2气腹，选取和建立最为适合的探查孔，置入腹腔镜并进行探查，可根据需要放置套管，确定病变部位，并采取相应的手术操作处理。急性阑尾炎和十二指肠穿孔行腹腔镜下穿孔修补术，施行纤维蛋白封闭剂封闭法，手术时应首先将腹腔内积液吸取干净，确定穿孔部位，然后使用分离钳以估测穿孔部位的大小，在穿孔处插入大小适宜的锥形明胶海绵，之后涂抹医用生物蛋白胶将锥形明胶海绵固定住。对于肠粘连者，在放置第一个套管时应注意将粘连部位避开，待腹腔镜探查明确粘连部位后，随对粘连处进行分离，并对坏死组织切除。对于其他病症可根据探查的腹部积液、积血及大网膜有无异常等，进行相应的手术处理。现只将胃大部切除术和左半肠切除术作具体介绍，其余不作赘述。胃大部切除术:患者取仰卧位，行气管插管全麻，确认腹部的穿刺部位，一般而言，可选取肚脐下约10 mm处作为皮肤小切口，该切口主要嵌入腹腔镜镜头，再分别找到手术的主操作孔和辅助操作孔。建立CO2气腹后，采用超声刀对胃大弯侧胃结肠韧带进行游离处理，游离向右延伸到十二指肠球部远端3 cm处，向左延伸到胃网膜左动静脉终末支，将胃网膜左动脉第一、第二末支做好结扎，接着对进行胃小弯侧，在胃右动脉做好结扎后切断，在胃左动脉第一、第二分支处将对应静脉切断并做好结扎，做好与十二指肠的离断。再接着于上腹中心突处的下方位置切口5 mm，在直视状态下将胃左右动脉、胃网膜右动脉分离结扎。按照预定的切断线将胃后切断，并行Ⅰ式胃肠吻合及伤口处理［1］。左半结肠切除术:患者取后向体位右半卧，同时抬高臀位，行气管插管全麻，脐孔穿刺，建立气腹，先使用结肠镜探查病变部位，用钛夹对结肠病变部位两端做好标记。采用超声刀首先将乙状结肠侧腹膜切开，之后向上游离至结肠脾曲，再向右游离(注意避免损伤输尿管)，向内侧游离降结肠、乙状结肠。切断脾结肠、膈结肠及胃结肠韧带，用切割缝合器切断乙状结肠末端，将左半结肠去除。最后切断横结肠，用圆型吻合器将其及乙状结肠相吻合，缝合肠系膜和盆底腹膜，并逐层缝合腹壁。

1．2．2 常规组 常规组进行传统的开腹手术。两组患者均做好预防术后感染，6 h内禁食，做好后续治疗。

1．3 观察指标 记录并比较两组患者手术时间及术中出血量、术后进食时间、住院时间、并发症等。

1．4 统计学处理 采用SPSS 19．0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者顺利完成手术且均痊愈出院。腹腔镜组术中平均失血量、术后平均进食时间、平均住院时间均明显少于常规组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．05);腹腔镜组术后未出现并发症患者，常规组出现伤口感染3例、肺感染2例、切口出血1例，并发症发生率为 14．29%，两组比较，差异具有统计学意义(χ2=4．487，P=0．034);两组手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 治疗后两组患者临床指标比较

3 讨论

胃肠外科急诊病以急腹症最为常见，发病急、发展快、病情变化迅速，如得不到及时准确的诊断和治疗，生命和健康安全往往受到极大的威胁。腹腔镜技术因创伤小、康复快、痛苦少等优点，已被广泛证实并得到认可。

3．1 腹腔镜探查技术 腹腔镜探查术是通过腹腔镜及相关器械进行手术的一种方式，由于腹腔镜含有微型摄像头，在插入腹腔后，其运用数字摄像术可将所摄图像经由光导纤维传导至后级信号处理器，并在专用监视器上进行实时显示，医生可以根据实时显示的图像对病情进行诊断。待病变部位确定后，再使用特殊的相关器械进行相应的手术处理。腹腔镜探查技术作为一种融合了光学、电学等高科技的技术，其在胃肠外科手术中已得到广泛应用。在我国，胃肠外科中腹腔镜最先被应用在了胆囊切除术上，并取得了较好的成果［2］。如今，腹腔镜探查在普外科，尤其是在胃肠外科疾病的诊断与治疗方面日益得到临床重视。

3．2 腹腔镜探查手术的优点 与传统腹部手术而言，腹腔镜探查手术具有微创、视野范围广、对机体免疫力影响较小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点。在肠胃外科急诊中，在不打开腹腔的情况下就能够延伸到腹腔内进行查探［3］，不仅可以明确诊断胃肠外科急诊的各种病灶，也可以进行对应的治疗，故能及时而快速的诊治，减轻患者的痛苦。因此，对于腹部外伤、右下腹疼痛、泛发性腹膜炎等一些较难准确诊断的疾病，可优先选择腹腔镜探查技术进行诊断，在确诊后可采用腹腔镜给予进一步的治疗，既减少了传统开腹手术对机体的伤害，又降低了因误诊而引起的手术不合理性。临床上，腹腔镜现在较为常见地被用到胃十二指肠穿孔术、小肠部分切除术、全胃切除术等，操作简单，疗效显著。本研究将腹腔镜探查技术应用到胃肠外科手术中，结果显示，腹腔镜组各项指标均明显优于常规组，差异具有统计学意义(P＜0．05)。

3．3 腹腔镜探查手术的缺点 此类手术也存在一定缺点，如对设备器械以及操作技术的要求较高、费用相对较高等［4］。因此，在胃肠外科急诊实施腹腔镜探查术时，必须要先做好准备，准确地将合适的腹腔镜置入患者体内的标准位置方能进行实施探查。一般而言，大多数患者都可以通过探查检查出原发的病灶，但也有少数患者因为种种原因，需要在可疑部位放置手术操作中的套管，以便吸出腹腔积液，之后便可以通过无损伤肠钳进行检查操作。这种检查方式基本可以定位患者病灶的位置，并可通过腹腔镜探查术来对病灶部位进行处理，如急性阑尾炎手术、十二指肠球部溃疡穿孔修补术等，而对胃肠道出血的患者，则必须在腹腔镜下放置所需要的引流装置，一旦病变肠道表现出坏死的迹象，应当立刻实行开腹切除。近年来，多数研究表明，腹腔镜技术在胃肠间质瘤、结肠癌等切除术中具有安全性、有效性和可行性，且有利于患者术后快速康复［5］。而对于胃癌手术来说，鉴于腹腔镜操作技术难度大、淋巴结清扫困难，再加上术中吻合等诸多问题，使得腹腔镜技术在临床中的应用受到一定的限制。但目前关于其治疗早期胃癌的研究和报道比较多，治疗效果也较好［6］。

综上所述，在胃肠外科手术中，腹腔镜探查可以给患者带来最少的身体创伤，且恢复快、并发症发生率低，有利于提高患者的生活质量。腹腔镜探查术在诊断和治疗胃肠外科急诊中有着独特优势，相信随着腹腔镜探查技术的发展，其在胃肠外科手术领域中将会得到更为广泛的应用。

［1］ 姚建才．腹腔镜胃肠外科手术的92例临床研究［J］．中国医药指南，2011，9(24):104 －105．

［2］ 张雪华，关哲礼，廖千文，等．腹腔镜下行胃肠外科手术临床疗效分析［J］．现代诊断与治疗，2013，24(18):4259－4260．

［3］ 靳 峰．腹腔镜探查在胃肠外科急诊中的应用［J］．临床医学，2012，32(8):61 －62．

［4］ 丁 明．腹腔镜探查在胃肠外科急诊中的应用［J］．中国医药指南，2013，11(25):447 －448．

［5］ 刘 洋，张忠涛．单孔腹腔镜技术在胃肠外科手术中应用的问题与决策［J］．中华胃肠外科杂志，2013，16(10):915－918．

［6］ 宁 宁，夏绍友，马 冰，等．腹腔镜技术在胃肠外科急腹症中的应用［J］．中华胃肠外科杂志，2013，16(10):960－962．