亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效观察

蓝 欢 周志宇 李 光 赵冠焱

(广西医科大学附属民族医院神经外科，南宁市 530001)

脑外伤(traumatic brain injury，TBI)是导致人类较高死亡率、致残率的重要疾病之一。近20年来，脑外伤的发病率迅速增多，我国脑外伤的发病率己超过500/10万［1］，给患者家庭及国家带来巨大的经济压力。并且，重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)患者的病死率、致残率更高，长期维持在30% ～50%［2］。亚低温治疗是目前常用于重型颅脑损伤后减轻继发性脑损伤并有利于脑保护的有效方法之一。大量实验研究与临床观察已经证实亚低温(32℃ ～35℃)能改善动物及重型颅脑损伤患者的临床症状及远期预后。本研究通过重型颅脑损伤后不同时间段颅内压及血清C反应蛋白的动态监测，进一步探讨亚低温脑保护的效果及可能的作用机制。

1 资料与方法

1．1 一般资料 资料来源于2012年3月至2014年12月伤后24 h内收住本院神经外科治疗的成年急性重型颅脑损伤患者60例，入院后将随机分为亚低温治疗组和常温治疗组(对照组)。其中亚低温组30例，男20例，女10例，年龄 18～68岁，平均(37．8±19．2)岁;对照组30例，男21例，女9例，年龄19～70岁，平均(38．5±20．2)岁。病例入选条件如下:①脑外伤后24 h内入院;②入院时GCS为3～8分，有明确的外伤史;③无严重心、肺、肝、肾等重要脏器病变:④入院前6月内无手术及创伤史。亚低温组23例入院后行急诊手术清除颅内血肿+去骨瓣减压(硬膜外血肿5例，硬膜下血肿5例，脑挫伤13例)。7例患者行保守治疗(弥漫性轴索损伤5例，创伤性蛛网膜下腔出血2例)。对照组患者24例入院后行急诊手术清除颅内血肿+去骨瓣减压，其中硬膜外血肿5例，硬膜下血肿4例，脑挫伤15例，术中均植入脑实质型颅内压探头。6例患者行保守治疗，其中弥漫性轴索损伤4例，创伤性蛛网膜下腔出血2例。两组患者在年龄、性别、损伤类型所占比例、GCS评分方面两组患者差异无统计学意义(P ＞0．05)，具可比性。

1．2 颅内压动态监测方法 所有患者入院后均入住本科重症病房，并连续动态监测颅内压，平均5～7 d，期间每2 h记录ICP数值。颅内压监测所用设备及探头主要为Codeman(美国，强生)。脑室探头植入操作步骤如下:①患者仰卧位，穿刺点定于鼻根部上11～13 cm，中线旁开2 cm;②常规消毒铺巾，传感器在使用前应注入生理盐水、调零，以双侧外耳道水平为ICP测定参考点(零点)，将传感器固定在此平面，按两侧外耳道假想连线平面，平行于上矢状窦锥颅;③进针深度一般为5．5～6．5 cm即可见血性脑脊液流出;④锥颅置管成功后，固定引流管，连接脑室外引流装置、传感器及ICP监护仪，并连续(每隔2 h)记录颅内压数值。脑实质探头置入方法:①在开颅血肿清除术中，传感器在使用前应注入生理盐水、调零;②皮下隧道将探头置于硬膜下;③常规关颅，固定颅内压探头;④连接传感器及ICP监护仪，并连续(每隔2 h 1次)记录颅内压。

1．3 治疗方法 (1)常规治疗:观察脉搏次数、呼吸频率、神志状况、瞳孔大小及对光反应、意识水平等变化。常规抬高床头15～30度，以促进脑静脉回流，降低颅内压。急性期避免镇静剂及呼吸抑制剂的使用，以免影响患者病情的评估。限制液体摄入，输液量控制在1 500～2 000 ml/d。如患者出现呼吸道梗阻、血氧饱和度降低，需加大氧流量，必要时行气管切开，改善患者呼吸。气管插管使用呼吸机患者，可采用短时间过度换气，使二氧化碳分压维持在35～45 mmHg，以减少脑血流量，从而降低患者颅内压。(2)脱水治疗:①使用甘露醇:一般用量为125～250 mL，每4～6 h重复1次，15～30 min内快速输入。按体重使用，剂量为0．25 ～1．0 g/kg。最高剂量可达1．4 g/kg。②速尿、甘油果糖:速尿成人用量每次20～40 mg，静脉注射或墨菲氏管滴入，1～2次/d。甘油果糖用量一次250 mL，2次/d。③胶体渗透压性药物:人血白蛋白，浓缩新鲜血浆。(3)外科治疗:①缩少脑脊液容量，常用脑室穿刺外引流治疗;②切除病灶:在脑疝形成前需积极手术治疗，清除颅内血肿，解除ICP增高的病因。

1．4 亚低温实施方法 保守治疗患者入院后植入脑室型探头，手术患者术中植入脑实质型探头，随后分为亚低温组与对照组进行治疗。亚低温诱导阶段:釆用全身物理降温，将患者置于冰毯上，持续泵入丙泊酚，入量根据患者血压、呼吸、心率等进行及时调节。在3～5 h内将患 者 直 肠 温 度 降 至 32℃ ～35℃，且 维 持 在32℃ ～35℃。亚低温维持阶段:采用丙泊酚药物泵入，随时根据患者呼吸、心率、血压、有无寒战、烦躁等情况调节泵入药物的剂量，以保持各项生命体征平稳，且药物剂量以最小为佳。亚低温复温阶段:当患者的ICP降至正常后24 h，停止亚低温治疗。釆用自然复温法(每4 h复温1℃)，将患者体温恢复至36℃ ～37℃。本组患者伤后开始亚低温治疗的时间为4～22 h，平均为(12．5 ±8．3)h;亚低温的维持时间为 3 ～7 d，平均为(3．5±2．1)d。本研究降温仪器主要为RC-2000 II型医用电脑控温仪。

1．5 CRP血样本收集及测定方法 所有患者入院时、入院后第2～6天和入院后1个月抽取外周静脉血4 mL，测定血清CPR浓度，血清CRP的含量在本院检验科检测，正常为CRP≤10 mg/L，＞10 mg/L则为阳性。

1．6 预后评估 6个月后按照格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)分为:5级恢复良好，能够回到工作岗位或学校;4级残疾，可独立生活，但需在保护下工作;3级重度残疾，能按嘱咐动作，但不能独立生活;2级植物生存，仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期，眼睛能挣开;但不能与外界互动;1级死亡。

1．7 统计学方法 釆用SPSS 19．0统计软件进行分析处理，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析，等级资料比较采用秩和检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 血清CRP浓度 入院6 h内两组患者血清CRP浓度差异无统计学意义(P＞0．05);亚低温治疗后，治疗组血清CRP浓度明显低于常规组(P＜0．05或P＜0．01)。见表1。

表1 两组患者血清CRP浓度比较 (±s，ng/μL)

表1 两组患者血清CRP浓度比较 (±s，ng/μL)

组别 n 入院6 h内 入院第2天 入院第3天 入院第4天 入院第5天 入院第6天亚低温组 30 76．2 ±22．4 62．3 ±2．4 83．1 ±22．3 8 62．3 ±6．3 54．5 ±2．1 46．5 ±17．9常规组 30 77．4 ±16．3 115．3 ±32．5 121．3 ±25．2 112．3 ±8．2 110．2 ±31．6 110．1 ±7．2

2．2 动态颅内压监测结果比较 亚低温治疗前两组颅内压升高比较，差异无统计学意义(P＞0．05);亚低温治疗后24 h亚低温组患者颅内压低于对照组(P ＜0．05);亚低温治疗后48 h、72 h、5 d 亚低温组颅内压显著低于对照组(P＜0．01)。见表2。

表2 两组患者颅内压监测结果比较 (mmHg)

2．3 6个月后预后结果比较 亚低温组预后良好率为53．33%，明显优于对照组的30%，差异有统计学意义(u=2．020，P=0．043)。亚低温组死亡率为 10%，低于对照组的26．66%(P＜0．05)。见表3。

表3 两组患者伤后6个月预后比较 ［n(%)］

3 讨论

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)是临床常见急危重症，主要指颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿和弥漫性轴索损伤等导致患者昏迷时间＞6 h，或在脑外伤后24 h内意识清醒，但意识又再次恶化6 h以上［3］。重型颅脑损伤患者的病死率、致残率较高，其长期维持在30．0% ～50．0%。重型颅脑损伤后原发性和继发性脑损害可引起颅内压升高，颅内压升高后又导致脑灌注下降，脑供血不足，加重脑组织缺血、缺氧，由此形成恶性循环。McHugh GS等［4］研究发现重型颅脑损伤患者44．0%出现脑组织供氧不足，严重影响神经功能预后。脑伤后合并低氧、低血压，是加重继发性脑损伤的重要因素，会增加患者死亡率，显著延长患者住院时间。

亚低温疗法是在药物治疗的基础上，以物理方法将患者的体温降至32℃ ～35℃，从而达到治疗目的。20世纪80年代末期，大量的临床研究及实验动物的基础研究发现:脑温下降2℃ ～3℃对缺血性脑损伤有显著保护的作用，使得低温治疗引起神经外科医师的广泛关注。经过大量的实验研究，目前国际公认的颅脑损伤后亚低温治疗的最适温度为32℃ ～35℃［5］，又称之为亚低温治疗。目前大量文献证实:亚低温治疗能对重型颅脑损伤起到明显脑保护作用，并且显著降低患者颅内压，改善预后，提高患者预后良好率。

C-反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。颅脑损伤是机体的严重创伤，导致CRP急性升高。导致全身炎症反应综合征，使机体产生大量炎症因子如 IL-26、IL-21等［5］，从而刺激肝脏大量合成。而目前对于重型颅脑损伤患者的伤情判断、进展及预后情况的判断仍是全世界神经外科公认的难题。有鉴于CRP是急性重型颅脑损伤患者脑细胞损伤严重性敏感的指标，对该类患者的血清CRP变化的观察可直接反应病情的进展，提示患者的预后，对重型颅脑损伤的临床救治有积极的意义。本研究结果表明，亚低温治疗可以降低血清CRP浓度，使患者的临床表现得到不同程度的好转，改善预后。

如何更为有效地降低颅内压是改善患者预后的关键因素。釆用亚低温治疗急性创伤性脑出血患者［6］，能降低颅内压，减轻血肿周围脑组织水肿，明显提高患者预后良好率。Schwab等［7］对11例脑梗死患者在发病短时间内运用亚低温治疗，结果发现亚低温治疗可显著减轻脑水肿，减少颅内压增高的发生率。同时，Kurokawa等［8］研究证实:亚低温治疗不仅能降低重型颅脑损伤患者的颅内压，还明显改善患者预后，提高重型脑外伤患者的生存质量。Jiang等［9］的回顾性分析显示，13个随机临床实验表明，亚低温治疗组患者的ICP始终低于常温治疗组;ICP在亚低温治疗过程中总是低于亚低温治疗前，且低温治疗显著提高患者的生存率。本研究结果表明:亚低温治疗组ICP在治疗后的24 h低于对照组(P ＜0．05)，在伤后48 h、72 h、120 h，亚低温组 ICP显著低于对照组(P＜0．01)。可见，亚低温治疗可明显降低重型颅脑损伤患者的颅内压，与相关文献报道一致。

综上所述，亚低温治疗能显著降低重型颅脑损伤患者的ICP和血清炎症损伤标志物的浓度水平，明显降低重型颅脑损伤后神经元及神经胶质细胞的继发性损伤，起到明确脑保护作用。动态监测血清CPR，不仅能反映重型颅脑损伤的病情程度及预后，还可作为一对重要指标，间接反映亚低温治疗的脑保护作用。亚低温能降低患者的病死率，提高预后良好率，显著改善重型颅脑损伤患者的预后。

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