单操作孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术的可行性和安全性分析

叶永强 罗忠兵 王 刚

(江西省赣州市肿瘤医院，赣州市 331000)

随着微创技术在外科手术中的应用和发展，微创手术成为了外科治疗的重要部分。单操作孔胸腔镜手术(single utility port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)术中肋骨无牵拉，手术切口小，手术创伤程度低，术后瘢痕、疼痛，出血、感染及其并发症发生率低，住院时间和恢复时间短，甚至不影响胸壁肌肉活动等［1，2］。同时，单操作孔胸腔镜手术和常规开放性手术治疗医疗费用相当［3］。我们观察比较了115例患者，但关于单操作孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术治疗纵隔肿瘤的可行性和安全性研究甚少，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 将2011年1月至2014年6月我院胸外科住院部纵隔肿瘤患者115例根据不同的手术方法分为观察组和对照组，其中采用单操作孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术的58例患者为观察组，采用常规开胸纵隔肿瘤切除术治疗的57例患者为对照组。观察组58例，男38例，女 20例，年 龄 31～56岁，平 均 年 龄(43．01±5．41)岁，疾病类型:畸胎瘤25例，神经源性肿瘤12例，胸腺瘤12例，间叶肿瘤9例，肿瘤平均直径(5．02 ±1．09)cm;合并症:慢性支气管炎 10 例，肺气肿12例，糖尿病31例，高血压35例，脑梗塞10例;对照组57例，男38例，女19例，年龄32～52岁，平均年龄(40．98±5．28)岁，疾病类型:畸胎瘤24例，神经源性肿瘤11例，胸腺瘤14例，间叶肿瘤8例，肿瘤平均直径(4．69 ±1．23)cm;并发症:慢性支气管炎 11 例，肺气肿10例，糖尿病31例，高血压30例，脑梗死13例。两组患者在性别、年龄、疾病类型、肿瘤直径和合并症等一般资料间的比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治疗方法 患者均采用双腔气管插管下全身麻醉方式，对于神经源性肿瘤则在病灶远端神经干部(非病变组织)钛夹夹闭基础上给予神经阻断术，彻底将病灶组织切除，对于胸腺瘤合并重症肌无力患者，采用纵隔脂肪组织联合胸腺切除术。

1．2．1 单操作孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术 ①完善术前准备(禁止吸烟、胃肠道营养支持等)，对于伴有支气管炎、肺气肿、高血压等合并症患者应积极采取措施治疗原发病，排除手术禁忌证。呼吸道雾化吸入治疗约5 d，彻底清除呼吸道分泌物，解除呼吸道痉挛，常规应用抗生素。②手术步骤:患者取健侧折刀卧位，常规消毒铺巾，采用单肺通气，于腋中线5～8肋间行1．5 cm切口作为胸腔镜孔，采用卵圆钳分离肋间肌，刺破胸膜通入胸腔，探查并确保无伴有胸腔粘连后，置入胸腔镜，腔内探查并确保是否伴有胸腔内粘连及其粘连程度，确定病灶组织、形态大小和解剖特点;取腋前线4～5肋间行4 cm切口作为操作孔，经单操作孔置入胸腔镜医疗手术器械，撑开皮肤及其组织，电凝钩、超声刀切开纵隔胸膜和病灶附近组织，吸引器暴露并分离血管，阻断血管后将切除的肿瘤组织放入标本袋中送病检，全手术过程在监视器辅助下经单操作孔完成胸腔内纵隔肿瘤切除术。

1．2．2 开胸纵隔肿瘤切除术 根据病灶位置、形态大小明确手术切口位置(胸骨正中和前后外侧等)，开胸下实施常规的传统的纵隔肿瘤切除术。

1．3 观察指标 比较两组患者手术效果(手术时间、术中出血量、切口直径、术后镇痛时间和平均住院时间)、术后疼痛程度(采用视觉模拟疼痛评分标准［4］，Visual analogue score，VAS)和术后并发症(肺部感染、胸腔积液、肺不张、心律失常)发生率。术后随访6个月，比较两组复发率。

1．4 统计学方法 采用SPSS 18．0统计软件分析，计量资料比较采用 t检验，计数资料比较用 χ2检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 手术效果比较 观察组手术时间、术中出血量、切口直径、术后镇痛时间和平均住院时间均明显低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0．05)，但两组平均住院费用比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 两组患者手术效果比较 (±s)

表1 两组患者手术效果比较 (±s)

组别 n 手术时间(min)术中出血(mL)平均住院时间(d)切口直径(cm)术后镇痛时间(d)平均住院费用(元)观察组 58 121．30 ±24．21 115．32 ±10．42 7．64 ±1．32 3．59＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05±0．56 2．36 ±0．04 14 032．52 ±2 013．24对照组 57 191．33 ±31．24 165．87 ±8．74 12．03 ±2．31 14．66 ±2．31 5．61 ±0．07 13 951．77 ±2 014．56 t值 4．23 4．11 4．01 4．65 3．64 1．21 P值

2．2 术后VAS评分比较 观察组术后1、3、5、7 d VAS评分均明显低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P ＜0．05)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较 (±s，分)

7 d观察组组别 n 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后58 7．31 ±1．03 6．21 ±1．01 4．31 ±0．52 2．35 ±0．41对照组 57 8．52 ±2．01 7．42 ±0．75 6．58 ±0．76 4．33 ±0．42 t值 3．25 4．01 4．11 4．09 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 术后并发症比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(χ2=5．01，P ＜0．05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较 (n)

2．4 术后随访情况 术后随访6个月，共获随访114例，其中观察组57例，对照组57例，观察组复发率为 7．02%(4/57)，对照组复发率为 12．28%(7/57)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0．91，P ＞0．05)。

3 讨论

外科手术是纵隔肿瘤的主要治疗手段，常规外侧切开胸纵隔肿瘤切除是常见的外科治疗手段之一，虽手术视野清晰，可充分暴露病变组织，但手术创伤严重，术后恢复时间长，术后并发症发生率较高，严重影响患者的术后康复［5］。近年来，微创手术在胸外科疾病的治疗中广泛应用，其具有手术创伤小、术后疼痛程度轻、术后恢复快等优点。同时，微创手术在胸部肿瘤的治疗中具有重要价值［6，7］。与常规开胸手术相比，单操作孔胸腔镜手术可显著改善患者术后应激性反应，降低免疫抑制的发生风险，提高术后的远期疗效［8］。另有研究显示，单操作孔胸腔镜手术治疗效果明显优于常规开胸手术治疗。单操作孔胸腔镜手术的创伤小，机体内环境稳定性强和应激性炎症反应较小，打开胸腔和关闭胸腔时间均明显缩短，手术出血量和术后胸腔引流量减少，术后留置导管时间、镇痛时间和住院时间均明显缩短［9］。此外，单操作孔胸腔镜手术对心功能和肺功能的影响程度较小。因此，单操作孔胸腔镜手术在胸部肿瘤切除术中具有重要的治疗价值。

本研究显示，与常规开胸纵膈肿瘤切除术患者比较，单操作孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术的术中出血量明显减少，切口直径显著减小，手术时间、术后镇痛时间和平均住院时间均明显缩短，术后视觉模拟疼痛评分均明显降低。单操作孔胸腔镜纵膈肿瘤切除术用于纵膈肿瘤的治疗具有降低手术创伤程度、缩短手术时间、缓解术后疼痛、缩短病程和促进术后恢复等优势，与相关文献结果相一致。且单操作孔胸腔镜纵膈肿瘤切除术的术后并发症发生率明显降低。单操作孔胸腔镜手术要求操作技术较高，左右手能同时实施手术操作与配合，对于肿瘤直径过大或病灶组织发生侵袭转移者不适宜实施单操作孔胸腔镜手术，而肿瘤直径＜5 cm，包膜完整的纵隔肿瘤则具有单操作孔胸腔镜手术适应证。切口位置应根据病灶部位选择，充分暴露病灶组织与方便操作，同时避免肿瘤至切口距离太小导致器械难以操作，并采用30°镜有助于充分暴露手术视野。术中应适当加深麻醉深度，避免操作期间咳嗽导致的心肺部损伤。

综上所述，单操作孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术在纵隔肿瘤治疗中具有高度安全性，疗效满意，值得在临床中推广应用。

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