不同强度的有氧康复运动对心肌梗死患者心功能及心理状态的影响

不同强度的有氧康复运动对心肌梗死患者心功能及心理状态的影响

曹明英姚朱华周馨郑权秀

(天津市人民医院心内一科，天津300121)

摘要〔〕目的观察不同强度的有氧康复运动对心肌梗死(MI)患者心功能及心理状态(焦虑和抑郁)的影响。方法选取200例MI患者，按照随机数字表随机分为四组：对照组和大、中、小强度运动组。运动组进行3次/w有氧运动，共12 w。于试验前后检测四组患者的心率恢复(HRR)、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、左室射血分数(LVEF)，采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)评估试验前后的心理状态。结果试验后各组患者NT-proBNP均有明显下降(P均<0.05)；HRR均有改善(P<0.05)。LVEF在小、中强度运动组较试验前改善(P<0.05),而对照组和大强度运动组LVEF较12 w前无改善(P>均0.05)。NT-proBNP以中强度运动组下降幅度最明显；HRR改善程度以中、小强度运动组明显，而大强度运动组和对照组无明显差异；LVEF仍以中强度运动组改善程度最明显，而小强度运动组、大强度运动组和对照组无明显差异。运动组的焦虑评分均有下降(P均<0.05)，而对照组焦虑评分无明显变化(t=0.56，P>0.05)。各组抑郁评分均明显下降(P<0.05)。焦虑下降比例以小、中强度运动组最多，而两组之间无差异；抑郁下降比例以小、中强度运动组最多，而两组之间无差异。中度运动组心血管事件发生率低于其他三组。结论有氧运动，尤其是中等强度的有氧运动，可以显著改善MI患者心功能，小、中强度的有氧康复运动组心理状态明显改善。

关键词〔〕康复；运动；心肌梗死；心功能；焦虑；抑郁

中图分类号〔〕R541.4〔

通讯作者：姚朱华(1964-)，男，博士，主任医师，硕士生导师，教授，主要从事冠心病、心律失常的基础与临床研究。

第一作者：曹明英(1976-)，男，硕士，主治医师，主要从事冠心病的基础与临床研究。

心率恢复(HRR)定义为运动后1 min心率下降，HRR反映迷走神经功能，是冠心病死亡率的预测因素。近年来认为心肌梗死(MI)后血浆脑钠肽(BNP)或N-末端脑钠肽前体(NT pro-BNP)水平与左室重构过程密切相关,其持续高水平预示左室重构的进展〔1，2〕。以上指标均为评估心功能的敏感指标。本研究通过指导患者进行不同程度的有氧康复运动，来观察患者12 w后的心功能指标HRR和NT pro-BNP的改善程度及心理状态变化程度。

1对象与方法

1.1对象选取2011年6月至2012年5月期间连续住院的200例MI患者，按照随机数字表随机分为四组：对照组和大、中、小强度运动组，每组50例。排除标准：年龄>80岁、痴呆或交流障碍、严重的非冠心病患者(包括终末期心力衰竭、肝肾功能不全、恶性肿瘤、需冠状动脉搭桥术者)。共有186例患者完成试验，14例未能完成。剩余患者中男105例，女性81例，平均年龄(65.89±7.45)岁，其中对照组48例、小强度运动组46例、中强度运动组48例、大强度运动组44例。试验前各组基线情况见表1。

1.2运动方法入选患者均于病情平稳出院恢复期(即发病1个月后)开始依照运动处方进行康复运动：有氧运动各组依据参考文献〔3〕中的方法进行无氧代谢的阈值的检测、运动处方的制定。 最大运动负荷量时的心率进行有氧运动强度分级。根据静息心率，应用Karvonen公式计算个体的运动有效心率=(220-年龄-静息心率)×(40%～70%)+静息心率。其中小强度运动组的运动有效心率=(220-年龄-静息心率)×(40%～49%)+静息心率；中强度运动组的运动有效心率=(220-年龄-静息心率)×(50%～59%)+静息心率；大强度运动组的运动有效心率=(220-年龄-静息心率)×(60%～70%)+静息心率。在训练中随时监控个体的运动有效心率，在训练中主要以心率控制，辅以行走速度控制，进行不同强度的有氧行走运动30 min。按常规生活习惯，进行3次/w的训练，共12 w。对照组按常规生活习惯未安排运动。

1.3资料收集和观测指标检测观察期间通过门诊或电话随访记录入组人员出现的各种不良反应和主要心血管事件(MACE，包括心绞痛发作、急性心力衰竭、因心脏原因再次住院)。入组患者康复前和12 w末完成试验后均检测HRR、左室射血分数(LVEF)、NT-proBNP，采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)评估试验前后的心理状态。按照我国量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状。一般来说，HAMA总分高于14分，提示被评估者具有临床意义的焦虑症状。本研究采用24项HAMD版本，超过35分可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中度抑郁；如小于8分，没有抑郁。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件，进行t检验，组间比较采用SNK检验。率的比较采用χ2检验；相关分析采用Pearson相关分析方法。

2结果

2.1运动前后各组心功能变化经过12 w的有氧康复运动，三个有氧康复运动组患者心功能状态较康复运动前均有改善。其中NT-proBNP各组患者均有明显下降(t值分别为：15.26；15.32；18.59；16.449，P均<0.05)，HRR均有改善(t值分别为：11.57；25.52；20.09；5.20，P<0.05)。LVEF在小、中强度运动组较康复运动前改善(t值分别为：4.18；7.38，P<0.05),而对照组和大强度运动组LVEF较12 w前无改善(t值分别为：1.98；1.45，P>0.05)。见表2。NT-proBNP以中强度运动组下降最明显；HRR改善以中、小强度运动组明显，而大强度运动组和对照组无明显差异(P=0.103)；LVEF仍以中强度运动组改善最明显，而小强度运动组、大强度运动组和对照组无明显差异(P=0.084)。

2.2运动后各组患者心理状态的变化三个有氧康复运动组的焦虑评分均有下降(t值分别为：6.97；12.47；3.63，P<0.05)，而对照组焦虑评分无明显变化(t=0.56，P>0.05)。四个组的抑郁评分均明显下降(t值分别为：3.17；6.03；6.69；5.10，P<0.05)。焦虑下降比例以小、中强度运动组最多，而两组之间无差异(χ2=0.644，P=0.422)；抑郁下降比例以小、中强度运动组最多，而两组之间无差异(χ2=0.486，P=0.486)。见表3。

表1各组MI患者基线情况比较(%)

组别n男性比例高血压高血脂糖尿病 文化水平 治疗方案 病变特点 小学中学大学急诊PCI择期PCI保守治疗单支病变双支病变三支或左主干大于3枚支架年龄(岁)对照组4856.343.841.729.28.366.725.035.450.014.633.337.529.240.065.83±7.97小强度运动组4656.539.134.828.38.769.621.734.845.719.632.641.326.140.564.93±6.63中强度运动组4858.339.635.425.06.368.824.937.545.816.737.539.622.935.066.10±7.88大强度运动组4454.540.936.423.96.872.720.531.845.522.736.438.625.042.966.72±7.34χ2/t值0.1350.2550.6030.4600.2790.4080.4160.3320.2721.1560.3420.1520.4920.5250.447P值0.9870.9680.8960.9280.9640.9390.9370.9540.9650.7640.9520.9850.9210.9130.72

组别n NT-proBNP(pg/ml) HRR(次/min) LVEF(%) 运动前12w后运动前12w后运动前12w后对照组481616.88±490.59489.38±89.0014.85±4.4818.73±4.8246.14±6.8448.9±6.50小强度运动组461650.87±543.29415.35±86.6347.41±6.9924.30±6.0116.24±4.9453.54±6.50中强度运动组481637.50±496.21268.04±87.1947.21±6.9225.46±6.5714.58±4.0657.10±6.41大强度运动组441687.18±491.68469.36±81.8847.54±6.8917.78±4.0015.07±3.0949.58±5.91F/P值0.156/0.92663.818/<0.051.395/0.24623.144/0.050.399/0.75418.239/<0.05

组别n 焦虑评分 抑郁评分 运动前12w后运动前12w后对照组4813.54±3.3213.12±6.1422.65±13.1818.10±6.94小强度运动组4612.26±2.887.70±4.2122.48±12.4813.76±6.31中强度运动组4812.60±3.025.27±3.6720.71±12.9110.48±5.50大强度运动组4413.52±5.529.80±6.2421.98±11.5715.23±7.16F值1.35519.7940.23211.410P值0.258<0.050.874<0.05

2.3相关性分析NT-proBNP的变化与HRR的变化具有相关性(r=0.146，P<0.05，95%CI:0.02～0.27)；LVEF的变化与HRR的变化具有相关性(r=0.259，P<0.05，95%CI:0.126～0.378)；LVEF的变化与焦虑积分的变化具有相关性(r=0.186，P<0.05，95%CI:0.059～0.315)；HRR的变化与焦虑积分的变化具有相关性(r=0.194，P<0.05，95%CI:0.035～0.356)；HRR的变化与抑郁积分的变化同样具有相关性(r=0.203，P<0.05，95%CI:0.041～0.353)。

2.4各组12 w后MACE的发生率比较中强度运动组心血管事件发生率(8.3%)低于其他三组(χ2=11.53，P=0.09)；但小强度运动组(17.4%)和大强度运动组(27.3%)、对照组(35.4%)无明显差异(χ2=3.90，P=0.143)。

3讨论

国外分析显示，对MI 患者进行健康教育，心理支持及运动训练的综合康复治疗,可以使总病死率降低〔4，5〕。Pavy等〔6〕的研究中观察了MI 患者进行了运动康复治疗，认为对于无严重MI 并发症的患者,康复运动前在监护下进行运动功能评定是必要的,早期的运动康复训练是安全的。有氧运动能降低体质量，改善胰岛素抵抗，降低心血管疾病风险〔7〕。目前一致认为NT-proBNP水平可反应左室壁张力大小，MI时血浆NT-proBNP水平与左室重构过程密切相关，持续高水平的NT-proBNP预示左心室重构明显。本研究显示适当强度的有氧康复运动更明显地降低了NT-proBNP水平，从而抑制了左室重构，提升了LVEF，最终明显改善了MI患者的心功能。 此结果与相关研究一致〔8〕。

HRR反映迷走神经功能，是冠心病死亡率的强有力的预测因素。Carunchio 等〔9〕的研究中入选无并发症的MI 患者， 康复组进行为期8 w的康复锻炼后HRR较对照组增加，心率变异性变化显著,认为康复训练能增加运动耐量和副交感神经功能,改善MI 患者的交感及副交感平衡，认为长期进行康复训练对维持和改善心血管功能和HRR 是有益的。本研究中等强度的有氧运动改善HRR最明显。本研究同时发现HRR改善的变化与NT-proBNP 水平下降具有相关性，也就是说NT-proBNP 水平，心室张力随之下降，患者的心脏的迷走张力下降，最终HRR得到改善。所以中等强有氧康复运动组的心血管事件发生率最低。

心理状态障碍合并冠心病患者受到关注，康复运动使冠脉介入术后血管内皮功能明显改善,并使术后心理生理状况得到改善〔10〕,对患者进行包括康复运动，压力管理，心理疏导在内的综合康复指导,可以改善血脂异常，延缓冠心病的进展〔11〕。Swardfager等〔12〕研究入选的366 例冠心病康复患者中轻度抑郁占22.3%，明显抑郁占10.4%，6.3%的患者服用抗抑郁药。与抑郁积分的相关预测因素为低VO2peak，低年龄，女性，低最大舒张压，心绞痛和服用抗抑郁药。良好的心理状态对患者的疾病认知、生活方式改善、心血管康复都有益处，相反，不良的心理状态会引起躯体化症状、影响患者的生活质量〔13,14〕。MI患者常常发病突然，患者缺少有效地认知和接受过程，因此焦虑和抑郁的比例均明显高于非MI入院的患者。此外，术后焦虑及抑郁同文化程度无关，并非文化程度越高，就能越坦然地接受和认可支架植入术。本研究显示LVEF的改善与焦虑积分水平的下降呈明显相关，HRR的改善与焦虑积分和抑郁积分降低均具有相关。在试验前各组各种对心理状态影响的因素基线水平一致的情况下，小、中强度有氧康复运动组的焦虑和抑郁积分和患者所占比例均明显下降，考虑与此两组患者更好的心功能改善以及生命质量的提高不无关系。

总之，本研究初步证实适当强度的有氧康复运动可以改善MI患者的心功能生理状态和心理状态。

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〔2013-06-05修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)