2型糖尿病并发血尿的临床分析

谢潜红 沈世忠 杨忠民 胡义阳 孙凌云 蔡佳盈

362000福建医科大学附属泉州市第一医院肾内科

2型糖尿病并发血尿的临床分析

谢潜红 沈世忠 杨忠民 胡义阳 孙凌云 蔡佳盈

362000福建医科大学附属泉州市第一医院肾内科

目的：分析2型糖尿病并发血尿的原因，探讨与糖尿病肾病之间的关系。方法：回顾性地总结38例2型糖尿病合并血尿患者的临床资料。结果：血尿原因为多方面，包括糖尿病和非糖尿病因素，如感染、尿路结石、肿瘤、原发性和继发性肾小球肾炎等。结论：糖尿病合并血尿并不一定存在糖尿病肾脏疾病。大部分血尿原因通过临床检查可以确诊。

血尿；病因学；糖尿病肾病；诊断

血尿是糖尿病患者的常见并发症之一，并非所有合并血尿的糖尿病患者均存在糖尿病肾病（DND），还应考虑非DND因素。回顾性分析2010年1月-2015年1月诊治的2型糖尿病并发血尿38例的临床资料，探讨临床糖尿病并发血尿的原因。

资料与方法

依据1999年经WHO认定的糖尿病的分型及诊断标准（即空腹血糖≥7mmol/L或随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L），38例患者均为2型糖尿病。所有患者血尿出现时间持续＞1个月，连续3次检查结果阳性（以离心尿镜下RBC≥3个/HP为准）。其中男20例，女18例，年龄38～79岁，平均年龄（61.9±8.05）岁。糖尿病病程3个月～10年30例，10～20年8例；血尿病程8 h～4年。

方法：①观察餐前、餐后2 h血糖，糖基化血红蛋白。②观察尿常规、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白排出率（UAE）、人血白蛋白、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）。③RBC计数和形态观察。④泌尿系彩超ECT进行肾动态显像及肾小球滤过率（GFR）测定，肾动脉造影。⑤肾活检、膀胱镜；⑥测定血脂、肿 瘤 标 志 物 （AFP、 CEA、 CA199、TPSA、FPSA）、免疫球蛋白、C-反应蛋白（CRP）、清洁中段尿培养、抗核抗体谱全套、血管炎组合、血沉、眼底检查。

结果

38例糖尿病并发血尿的原因有泌尿系感染和结石23例（52.6％），DN 5例（13.1％），肾癌2例，膀胱癌2例，过敏性紫癜性肾炎1例，IgA肾病2例，系膜增生性肾小球肾炎（非IgA肾病）1例，缺血性肾病1例，阴道炎1例。

尿路感染17例，其中急性肾盂肾炎6例，表现为畏冷、寒战、发热、腰痛等；膀胱炎5例，表现为膀胱刺激症状；前列腺炎3例；仅肉眼血尿1例；无症状性细菌尿2例。尿液检查：正形红细胞尿为主，镜下血尿或肉眼血尿，伴白细胞尿和（或）蛋白尿。

尿路结石6例，彩超或KUB证实，其中3例输尿管结石，经体外震波碎石成功后复查血尿消失。尿液检查：正形红细胞尿为主，镜下血尿或肉眼血尿和（或）蛋白尿。

糖尿病肾病5例，其中3例糖尿病病史＞10年，伴糖尿病视网膜病变及高血压，24 h尿蛋白定量持续＞500 mg，UAE＞30 mg，表现为镜下畸形红细胞尿；2例糖尿病病史不足5年，伴镜下畸形红细胞尿，行肾穿刺活检明确为糖尿病肾脏疾病。

诊断为缺血性肾病1例，经肾动脉造影确诊为肾动脉狭窄（单侧狭窄70％）。经介入治疗（球囊扩张+支架植入），肾动脉开通＞90％，肾血流恢复。

4例表现为反复无痛性肉眼血尿，彩超及泌尿系CT提示2例肾癌，2例膀胱癌，均经手术治疗。

1例因食用海鲜后出现全身出血点和镜下血尿，诊断为过敏性紫癜、紫癜性肾炎。在服用降糖药物的同时给予甲基泼尼松龙（40mg/d），10 d后病情好转，糖尿病未加重，激素逐渐减量至停药。

1例反复感冒后发生肉眼血尿，以畸形红细胞尿为主，经肾活检证实为IgA肾病；1例为无症状性镜下畸形红细胞尿，糖尿病病史不足1年，伴血压高，经肾穿刺活检证实为IgA肾病；1例为持续镜下血尿，糖尿病病史3年，无糖尿病视网膜病变，经肾穿刺活检证实为系膜增生性肾小球肾炎（非IgA肾病）。

1例老年女性表现为血尿并伴有外阴

瘙痒，按照泌尿系统感染治疗1个月，治疗效果不理想，后确诊为老年性阴道炎，给予局部药物治疗，患者的病情明显改善。

讨论

我国DM患病率呈上升趋势，DM并发肾脏损害患者亦逐年增多。但并非糖尿病合并尿检异常即为糖尿病肾病。相关研究结果显示，血尿并非糖尿病肾病的突出临床表现，该病主要症状为蛋白尿，而非糖尿病肾病常有较多的畸形血尿；2型糖尿病患者当出现血尿时应注意怀疑糖尿病肾脏疾病［1］。如果尿检发现单纯微量白蛋白尿和（或）大量白蛋白尿，此时提示患者可能为糖尿病肾病，如果还存在其他的异常情况，就可能不单纯是DND引起的，还可能是高血压、肾血管疾病、尿路感染等引起的肾脏疾病，这类肾脏疾病也会出现微量白蛋白尿和蛋白尿，但是常常会伴有血尿、白细胞尿等症状。本研究38例患者中符合DND诊断标准者占13.1％，另外86.9％的病例均为非DND因素导致，提示大部分DM出现血尿并不一定存在DND。但徐鹏杰等在《2型糖尿病并发慢性肾脏病临床病理特点分析》一文中指出［2］，DND与NDRD（非糖尿病肾病）的肾小球性镜下血尿发生率无显著差异，但是，本研究中肾小球性镜下血尿是作为2型糖尿病患者肾活检的指征之一，这种选择性偏倚导致本研究中许多DG患者都存在肾小球性镜下血尿，因此，在DG和NDRD的临床鉴别诊断中肾小球性镜下血尿的价值仍需要进一步的评估。而肉眼血尿史均只见于有NDRD的患者，其对预测NDRD价值比较高。

多种因素都可以引起DM患者并发血尿，包括泌尿系及邻近器官感染、肾结石、缺血性肾病、泌尿系肿瘤以及原发或继发性肾小球肾炎有关，其中最常见是泌尿系感染。糖尿病患者的自身免疫力降低，容易出现尿道黏膜损伤，而患者尿液中高糖为病原菌的滋生创造了有利条件，导致泌尿系感染的发生率增高。当RBC作为尿检的主要目标时，WBC数量不多时容易误诊。尿液中CRP升高常提示炎症存在，对于糖尿病患者合并非肾小球源性血尿时应常规行清洁中段尿培养排除尿路感染。老年女性患者容易并发老年性或霉菌性阴道炎，主要表现为外阴瘙痒［3］，常规的抗感染治疗无明显效果。因此，当老年女性尿液中反复出现RBC，要考虑到妇科疾病，另外需排除假性血尿。

K/DOQI指南建议2型糖尿病患者出现以下情况时应考虑并发NDRD：①无糖尿病视网膜病变；②GFR迅速降低；③急剧增多的蛋白尿或出现肾病综合征；④顽固性高血压；⑤活动性尿沉渣表现（红细胞）；⑥其他系统性疾病的症状或体征；⑦ACEI或ARB开始治疗后2～3个月内GFR下降＞30％。糖尿病患者并发的非糖尿病肾病，几乎包括所有的原发或继发的肾小球肾炎和小管间质病变，亚洲人群的报道以IgA肾病和系膜增生型肾小球肾炎为主，膜性肾病次之。本组患者中非糖尿病肾病结果与上述一致。

因此，血尿是糖尿病患者的常见并发症，通过临床检查大多可以确诊。如果采用常规的检查手段未能确定患者出现血尿的原因时，应考虑糖尿病合并肾小球疾病，通过肾脏活检进一步明确诊断。

［1］ 刘刚,王梅,刘玉春,等.2型糖尿病患者合并非糖尿病性肾损害的临床病理分析［J］.中华肾脏病杂志,2001,17（4）：226-230.

［2］徐鹏杰,李航,徐亚兰,等.2型糖尿病并发慢性肾脏病临床病理特点分析［J］.中华肾脏病杂志,2010,10（26）：731-735.

［3］欧阳芳,蒋岚,徐勇,等.以皮肤病变为首发表现的糖尿病误诊分析［J］.中国误诊学杂志,2003,3（2）：170-171.

Clinicalanalysisof type2 diabetesmellituscomp licated w ith hematuria

Xie Qianhong,Shen Shizhong,Yang Zhongmin,Hu Yiyang,Sun Lingyun,Cai Jiaying
DepartmentofNephrology,the FirstHospitalofQuanzhou City Affiliated to Fujian MedicalUniversity,362000

Objective：To analyze the causes of hematuria in patientswith type 2 diabetesmellitus,and explore the relationship between hematuria and diabetic nephropathy.Methods：38 patientswith type 2 diabetesmellitus complicated with hematuriawere selected.Their clinical data were summaried retrospectively.Results：There are variety of reasons which can lead to hematuria, including diabetes and non diabetesmellitus,such as infection,urinary calculi,tumor,primary and secondary glomerular nephritis. Conclusion：Not all patients with type 2 diabetesmellitus complicated with hematuria exist diabetic kidney disease.Most of the reasons that leading tohematuria can be diagnosed by clinicalexamination.

Hematuria；Etiology；Diabetic nephropathy；Diagnosis

表1 两组并发症情况［例（％）］

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.18