老年妇女重度盆腔脏器脱垂22例手术治疗临床分析

齐丽华 高金山136000吉林省四平市中心人民医院

老年妇女重度盆腔脏器脱垂22例手术治疗临床分析

齐丽华 高金山
136000吉林省四平市中心人民医院

目的：探讨改曼术及阴道半封闭术治疗老年性重度盆腔脏器脱垂（POP）的临床疗效。方法：收治重度POP患者22例，分别行改曼术（阴道前后壁修补术+宫颈截除术+主韧带短缩术）及阴道半封闭术治疗，回顾性分析其临床资料。结果：两组患者均安全度过围手术期，顺利恢复自主排尿，阴道半封闭组出现1例阴道血肿，改曼术后2例复发，后行阴道半封闭术。结论：阴道半封闭术能缓解多数患者已有的排尿、排便症状，对于无阴道性生活要求的老年重度POP患者是一种安全、经济、疗效满意的术式，但对于有明确性生活要求的老年患者，改曼术是较好的选择，但其较易复发。

阴道半封闭术；改曼术；手术效果；盆腔脏器脱垂

盆腔脏器脱垂（POP）困扰着近半数50岁以上经产妇女的生活[1]。本文就近10年来所做的22例改良的阴道半封闭术及改曼术加以总结，报告如下。

资料与方法

2003年1月-2012年12月收治盆腔脏器脱垂患者11例，均行阴道半封闭手术治疗，无阴道性生活要求，年龄68～81岁，平均76岁，作为A组。同样时间内在我院行改曼术11例患者作为B组，年龄52～64岁，平均59岁，有阴道性生活要求。病变情况：A组11例均为POP-Q分期Ⅲ期以上子宫脱垂，3例合并重度阴道前壁膨出，1例合并重度直肠膨出，2例合并阴道前壁溃疡，1例合并张力性尿失禁，B组11例中POP-Q分期2例Ⅱ期合并重度阴道前壁膨出，其余为Ⅲ期以上子宫脱垂，2例合并轻度直肠膨出。内科合并症：A组中6例合并慢性高血压病，3例合并糖尿病，2例合并慢性阻塞性肺部疾病，4例合并脑血管疾病，行动无障碍。B组中为随机抽取的11例患者，其中4例合并糖尿病患者，2例合并慢性高血压病，1例合并间质性肺炎。患者充分术前准备，尿动力学检查，TCT检查，有合并症的患者完善相关疾病检查，血糖控制在8mmol/L，慢阻肺患者肺功能纠正至正常，有阴道皮肤溃疡者，术前使用欧维婷及红霉素软膏，2次/d，至溃疡面愈合，术前使用欧维婷2～3周，促进阴道黏膜增厚，便于分离缝合。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

方法：麻醉选择：腰硬联合麻醉。手术方法：①A组：在阴道前后壁分别切除一个狭长的长方形黏膜瓣，双侧保留约3cm孔道，注意分离紧贴阴道黏膜，保留阴道膀胱筋膜。间断缝合近宫颈口的黏膜边缘，缝针由阴道前壁创缘的黏膜面进针，越过前后壁新鲜创面，由后壁创缘的黏膜面出针，结扎于新创面的黏膜面，间断缝合两侧前后壁的黏膜边缘。对新鲜创面由内向外可吸收线做一排一排的间断褥式缝合，使前后壁创面紧贴，不留死腔。最后缝合尿道口下及阴道口内的黏膜边缘。注意保留阴道两侧的通道，以能放入Kelly钳为度。②B组：以Allis钳牵拉宫颈，在距宫颈0.5cm的阴道前壁膀胱沟下方做一横切口，分离阴道前壁黏膜，注意将筋膜留在膀胱剥离面。将阴道黏膜向两侧分离，将膀胱从其附着于宫颈处向上分离，向上牵拉膀胱。从后壁贯穿，横行切开宫颈至黏膜，以完整环形切下宫颈。游离阴道后壁的黏膜瓣，直至黏膜瓣可充分移动并覆盖切除后缩短的宫颈后唇，用1-0延迟吸收缝合线行Sturmdorf缝合。游离宫颈周围黏膜后显露变薄的主韧带。包绕其中的是子宫动脉的宫颈支。近于宫颈钳夹侧方的主韧带，缝扎，切断。在准备切除的宫颈部位上方用1-0延迟吸收缝合线缝扎宫颈两侧旁组织以控制宫颈的血供。将结扎的主韧带拉到一起，缝在缩短的宫颈前方。将缝线穿透宫颈前壁，使韧带固定在该位置，有利于增强支撑结构。缝合宫颈末端黏膜切口，应将缝线穿透缩短的宫颈前唇，必须用缝线侧面缝合1～2针，以将阴道黏膜完全覆盖至宫颈。常规修补阴道前壁。切除多余阴道黏膜后，用2-0延迟吸收缝线沿中线间断关闭阴道壁。修补阴道后壁。术后处理：术毕改曼组阴道填塞油纱48h，均使用抗生素48h，留置尿管3～5d，给予流质饮食2～3d，以控制及延迟排便，减少感染可能，利于伤口愈合，患者8周后门诊复查，了解外阴切口愈合情况、排尿、排便情况。行腹部超声检查盆腔情况。首次复查后如无特殊情况，每3个月复查1次，至术后1年，1年后每0.5年1次。

结果

两组子宫脱垂病例切除的阴道壁、子宫颈组织病理结果均未发现有恶变。

A组、B组术前术后血红蛋白无明显差异，研究组术中出血及手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组出血量及手术时间对照±s）

两组病例术后均可顺利排尿、排便，无尿失禁及排尿困难发生。

手术并发症：研究组无手术并发症发生，对照组中1例发生阴道血肿，术后随诊，改曼术2例复发，时间为术后第5、7年。

讨论

随着社会经济的发展和人类寿命的延长，我国人口已呈现老龄化现象，绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平下降，盆底韧带及结缔组织失去弹性，导致盆腔脏器脱垂。盆腔脏器脱垂严重影响患者的生活质量[2]，需手术治疗，但老年妇女心肺功能减退，合并症多，故对麻醉、手术创伤等耐受性降低。将阴道半封闭术与改曼术的优缺点及适应证对比后，我们认为：阴道半封闭术适用于无阴道性交要求，盆腔器官脱垂定量分期（POP-Q）Ⅲ～Ⅳ度而又不能耐受手术创伤的年老、体弱妇女。与其他手术方式相比，这种手术方式的治疗时间短，并且术中的出血量相对较少，术后治疗效果较好，复发率低。采用该种手术治疗后，患者阴道两侧会留有适当的通道，能够使患者的分泌物由此排出，降低感染的发生。如果患者的年龄较大，并且躯体情况较差，则应尽量选择保守性的手术治疗，治疗目的主要是减轻症状，此时采用部分阴道闭合术，能够有效地减轻患者的临床症状而不增加手术的风险。改曼术因手术时间短，对于只是宫颈延长而子宫无明显脱垂，且年龄较轻，仍有性生活要求的患者尤为适用。

老年患者的全身各项生理功能均有不同程度的降低。所以，对老年患者行手术治疗之前，务必仔细询问病史，详细了解老年患者的躯体状况，对其各项生理功能指标进行准确的评估，以确定其对手术治疗及麻醉的耐受性，提高手术安全。特别是要注意监测老年患者的心脏功能、血压、血糖、电解质等指标，这些对手术都有着非常重要的影响。虽然手术能较好地缓解患者的临床症状，但是，由于老年患者特殊的生理特点，其盆地会随着年龄的增大越来越松弛。所以即使手术治疗后，也存在一定的复发风险。在术前，应该将该风险详细地告知患者及家属，并将手术治疗的注意事项及局限性详细告知，在患者知情同意的基础上行手术治疗。

对老年子宫脱垂患者的治疗目的，主要是缓解其痛苦，提高生活质量。根据这一原则，应该在严格评估患者的耐受性及各项利弊的基础上选择最为合适的治疗方案。在术前，应该详细地了解患者的病情及患者迫切要解决何种问题。在手术的过程中，要求熟练地掌握各项操作程度，严格执行操作规范，保证手术的安全。在术后，由于老年患者躯体问题较多，常易发生脑梗死、深静脉栓塞等并发症，所以，应该根据每个患者的具体病情来使用有针对性的防治措施，尽量减少术后并发症的发生[3]。此外，术后，还应积极防治慢性便秘、咳嗽等疾病，尽量减少增加腹压的动作，增强盆底肌力锻炼，以减少术后复发概率。

[1]傅才英,吴佩煜,翁霞云.妇产科手术学[M].北京：人军医出版社,2007：163.

[2]宋岩峰.老年妇女盆腔器官脱垂的诊断和治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23（11）：827-829.

[3]顾倬云.老年外科学[M].北京：人民卫生出版社,1998：20-23.

表1 30例患者临床疗效

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Clinicalanalysisof22casesofelderlywomenwithseverepelvicorganprolapsewithoperationtreatment

QiLihua,GaoJinshan
TheCentralPeople'sHospitalofSipingCity,JilinProvince136000

Objective：Toexploretheclinicaleffectofelderlypatientswithseverepelvicorganprolapse（POP）withthetreatment ofmodifiedmanntypeoperationandvaginalsemiclosedsurgery.Methods：22patientswithseverePOPwereselected.Theywere givenmodifiedmanntypeoperation（theanteriorandposteriorvaginalwallrepairpluscervicalresectionplusmainligament shortening）andvaginalsemiclosedsurgeryrespectively,andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Results：Twogroupsof patientsweresafelythroughtheperioperativeperiod.Theautonomousurinationwasrecoverysmoothly.Invaginalsemiclosed surgerygroup,1casehadvaginalhematoma.Inmodifiedmanntypeoperationgroup,2caseshadrecurrence,andthen,theywere givenvaginalsemiclosedsurgery.Conclusion：Vaginalsemiclosedsurgerycanrelievethesymptomsofurinationanddefecationin mostpatients.FortheelderlypatientswithseverePOPwithouttherequirementofvaginalsexlife,itwasasafe,economicaland satisfactoryoperation,butfortheelderlypatientswithseverePOPwiththerequirementofvaginalsexlife,modifiedmanntype operationwasabetterchoice,butitwasmorepronetorelapse.

Vaginalsemiclosedsurgery；Modifiedmanntypeoperation；Operationeffect；Pelvicorganprolapse

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.25