丙戊酸钠对于缺血性脑卒中惊厥性癫痫持续状态的治疗效果评价

赵勇刚458000河南煤业公司总医院药剂科

丙戊酸钠对于缺血性脑卒中惊厥性癫痫持续状态的治疗效果评价

赵勇刚
458000河南煤业公司总医院药剂科

目的：探讨丙戊酸钠（SV）治疗缺血性脑卒中惊厥性癫痫持续状态（CSE）的效果。方法：收治CSE患者38例，采用SV治疗，观察治疗效果。结果：治疗成功24例（63.15％），4例患者发生不良反应。10例（29.4％）难治性CSE的mRS＞3；实验室检查无明显恶化。结论：SV治疗缺血性脑卒中后CSE安全有效，特别是mRS低分值患者。

惊厥性癫痫持续状态；缺血性脑卒中；丙戊酸钠

卒中是癫痫发作的原因之一，临床上年龄≥60岁者更为多见[1]。先前的研究表明，脑卒中癫痫发生率2.3％～19％[2-5]。早期发生癫痫患者的预后不良，具有住院高死亡率及较高的癫痫持续状态（SE）发生率[6]。因而，脑卒中对于癫痫的发生具有重要的影响。SE主要见于严重的脑卒中患者，其可以是急性脑卒中的主要症状，几乎半数的成人SE病例由急性和原有症状性脑血管病引发。SE约见于20.7％的脑卒中发病患者，11.7％的患者为晚期发生，极晚期脑卒中者仅2.1％。此外，SE患者发生脑卒中较非癫痫脑卒中患者预后更差，伴SE的脑卒中患者死亡率亦更高。治疗脑卒中的SE患者存在更多挑战，包括死亡率增加、伴发疾病、各种治疗措施支持证据不足、不良影响高发生率。因此，癫痫发作和SE的治疗对于脑卒中患者极为重要，其治疗应采用快速作用和少有不良反应的药物。惊厥性癫痫持续状态（CSE）是最为常见且可支使的SE形式，缺血性脑卒中后患者中约0.2％可出现CSE，较非惊厥性癫痫更为多见。一些研究表明，静脉（IV）丙戊酸钠（SV）治疗CSE有效，虽然治疗复发癫痫应用的合适剂量存在争议。先前有研究评价SV治疗各种原因SE的效果，但是对于缺血必脑卒中后急性期发生SE的治疗尚无明确的证据。因此，SV治疗脑卒中后发生CSE的效果尚未完全阐明。为此，本研究的目的在于评价SV治疗脑卒中后急性期发生CSE的效果。

资料与方法

2006年1月-2014年12月收治SE患者302例，对于信息完整即包括SE类型和时间、基础病因、人口学资料的患者纳入研究。最终纳入分析的患者为脑卒中的CSE患者，排除癫痫病史、假性癫痫、非CSE、蛛网膜下腔出血、头颅损伤、高血压和代谢性脑病、糖尿病酮症酸中毒、急性/慢性肾和肝脏衰竭、恶性高血压、动脉炎、发热和脑血管血栓。最终入选患者38例。

研究方法：对所有患者入院后给予CT检查。根据分类标准，CSE分为全身惊厥持续状态癫痫（GCSE）、复杂部分性继发全身惊厥性癫痫持续状态（CPS-GCSE）、强直性癫痫持续状态（TSE）。此外，确定患者是否属于难治性癫痫持续状态。患者确认后，给予地西泮（DZP），速度10μg/（kg·min），每5min增加10μg/（kg·min），直到SE控制或者达到剂量100μg/（kg·min）。DZP治疗后，20mg/kg的SV加入100mL生理盐水中IV15min，此后以负荷剂量连续滴注12h[速度2mg/（kg·h）]。停止IV输注后，每8h给予400mgIV维持。RSE的诊断指患者对DZP和SV无疗效的持续性癫痫。

观察指标：不良局部反应包括热感、疼痛和注射部位静脉炎；全身反应包括低血压、心律失常、呼吸抑制；所有患者均接受一般内科管理，包括给氧、冷疗、电解质平衡、预防并发症和其他症状缓解治疗措施如甘露醇、乙酰水杨酸、氯吡格雷等。入院后无患者接受t-PA治疗。脑电图（EEG）记录在症状控制后进行，出现暴发-抑制图形、局灶性、单侧或普遍慢波或痫样放电，则为EEG异常。SE停止指癫痫活动的临床表现终止或消失。

结果

38例患者符合研究对象纳入标准，心源性卒中14例、大动脉粥样硬化24例。其中，14例GCSE，20例CPS-GCSE，4例TSE。患者年龄58～90岁，平均（71.05±11.0）岁。

2例患者在SV输注期间出现过敏反应，个别患者有血压明显下降，此两例患者停止输注而被排除。完成治疗的患者中，女20例，男16例。应用SV后SE停止24例（63.15％）。发生缺血性脑卒中后，SE的开始时间（33.55±26.75）h；SE前的mRS平均值（3.21±1.22），结果mRS（3.23±1.09）。给予SV至SV控制平均时间（17.91±4.98）min。10例发生RSE，其中4例死亡。10例RSE患者中，Rankin计分≥58例，4分2例。10例RSE患者中左半球梗死8例，2例右半球梗死。EEG所见显示周期性局部癫痫样异常12例、局灶缓慢波10例、普遍缓慢波8例、暴发-抑制型4例。检查发现，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高，血糖降低，血小板和血钠值、白细胞计数无明显变化。

讨论

本研究中，SV治疗使SE终止24例（63.15％）。一些先前的研究显示SE的发生和性别、年龄、脑卒中危险因素、脑卒中类型（缺血性或出血性）、脑卒中原因、皮质受累或脑卒中病变大小等无关。不过，脑皮质损害公认是癫痫发生的重要因素，实际上，脑卒中发生于脑后窝或深部白质者癫痫少见。一些研究表明，皮质受累是独立于梗死大小的危险因素，另有研究认为癫痫发作与较大的脑梗死有关。本研究中，4例患者整个半球梗死，26例梗死区域与MCA的领域一致，8例患者梗死在颞区。本研究发现可以提示，较大的梗死面积，包括颞区，可能是发生SE的重要原因。

同样，10例RSE患者中8例左侧半球梗死，2例右侧半球梗死。左侧半球梗死患者RSE者较多。但是，不能推测这一可能性原因，因为许多因素对于RSE发生有贡献。

Rankin计分对于评估脑卒中患者致残是十分重要的，本组患者的结果平均mRS较先前报道稍有增加。另外，本研究发现高分值mRS患者对IVSV治疗反应不理想，这些患者更易发生RSE；较低分值mRS患者对治疗的反应更快。所有SE患者中有44％发生RSE。RSE患者的死亡率16％～23％，与年龄和病因有一定关系。有昏迷者建议采用麻醉剂如丙泊酚或巴比妥类药物。本组中RSE发生10例，2例死亡。

美国国立卫生研究院提醒使用SV患者，发生威胁生命或严重风险的肝脏损害与药物使用有关。严重不良反应包括低血压和过敏，但是，SV是安全、有效的药物，虽然可能存在这些不良反应。本研究中，2例患者发生低血压和高敏反应。不过，SE发生的许多并发症，包括代谢参数的改变亦需要在脑卒中期间加以监测。虽然，治疗后48h的一些参数发生明显变化，伴发肝功能障碍和肝衰竭的血小板减少和低钠血症并无发生。

对于SE的药物治疗，苯妥英是一线抗癫痫药物，其代谢可能受到其他药物的影响，其他的药物可能会增加苯妥英血水平和毒性。研究表明，与苯妥英比较，用药至癫痫控制时间、非药物依赖患者的数目增加，而住院时间和死亡率人数减少。本研究中，SV治疗终止SE的时间与其他研究相似。另外，这些作者报告SV不亚于静脉内苯妥英治疗SE的效果，无明显的心脏抑制，SV可用于心脏风险或肝炎的老年患者。而且，与其他药物相互作用较少，SV具有线性药物动力学，这方面其优于苯妥英。

总之，本研究结果显示，SV治疗缺血性卒中后急性期发生的CSE是有效的，特别是低mRS患者。不过，应当监测患者的高敏性和低血压。此外，SV对RSE的治疗效果差，而RSE更多见于高mRS患者。

[1]SinhaS,NaritokUDK.Intravenousvalproateiswelltoleratedinunstablepatientswithstatusepilepticus[J].Neurology,2000,55：722-724.

[2]杨建明.丙戊酸钠治疗癫痫持续状态的疗效及安全性[J].西南国防医药,2009,19（8）：782-783.

[3]司承庆,潘玉君.丙戊酸钠注射液治疗癫痫持续状态的现状[J].中国临床医师杂志（电子版）,2012,6（13）：3714-3715.

[4]陈蕾,冯培民,周东.丙戊酸钠注射液治疗成人难治性癫痫持续状态的临床效果分析[J].解放军医学杂志,2008,33（2）：200-201.

[5]刘峰,雷刚.咪达唑仑对难治性癫痫持续状态的疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2011,9（11）：1401.

[6]杨光福,任雷梅,冯鑫利.缺血性脑卒中后癫痫中西医结合个体化分期分型辨证治疗[J].医学研究与教育,2010,7（1）：59-62.

Evaluationoftreatmenteffectofsodiumvalproateforconvulsivestatusepilepticusofcerebralarterialthrombosis

ZhaoYonggang
PharmacyDepartment,GeneralHospitalofHenanCoalIndustryCorporation458000

Objective：Toexplorethetreatmenteffectofsodiumvalproate（SV）forconvulsivestatusepilepticus（CSE）ofcerebral arterialthrombosis.Methods：38patientswithCSEwereselected.TheyweretreatedwithSV.Weobservedtheeffectoftreatment.Results：24cases（63.15％）weretreatedsuccessfully,and4caseshadadversereactions.ThemRSwasgreaterthan3of10 patients（29.4％）withintractableCSE,andlaboratorytestsshowednodeterioration.Conclusion：SVwassafeandeffectivefor treatingCSEaftercerebralarterialthrombosis,especiallyforpatientswithlowmRSscores.

Convulsivestatusepilepticus；Cerebralarterialthrombosis；Sodiumvalproate

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.11