急性深静脉血栓患者早期下床活动与卧床休息的系统评价

翁艳秋 刘莹 刘颖 张玲娟

（上海长海医院，上海200433）

深静脉血栓（Deep venous thrombosis）好发于下肢，是排名第三的常见血管疾病，仅次于冠状动脉疾病以及中风［1］，是多种外科手术后常见的并发症，被称为“沉默的杀手”。据统计，美国和加拿大每年分别有250 000和25 000例患者受深静脉血栓影响［2］。栓子会造成静脉瓣的损害，引起血液逆流以及栓塞后综合征，如果栓子脱落，运行到肺部，会引起肺栓塞。据美国外科医生总会（Surgeon General of the United States）报道：每5个肺栓塞患者中就有1个会立即死亡，另外，在未来的3个月中，肺栓塞的致死率高达40%［3］。传统观念上，医师们考虑到早期活动可能造成栓子脱落以及脱落的栓子随血流运行到其它部位，会造成继发性栓塞或者加重栓塞的症状，因此，深静脉血栓的患者早期被要求卧床休息数日，虽然该理论缺乏有力的证据支持，但在过去的几十年里一直是临床医师所遵循的治疗方案［4］。然而现有的一些研究表明：深静脉血栓患者早期活动不会给病情带来不利影响，虽然一些可信度较高的教科书建议急性深静脉血栓患者早期卧床休息［5］，但是目前越来越多的深静脉血栓患者开始向临床医师咨询活动的相关信息，想要了解自己何时可以重新开始活动。为了解深静脉血栓患者早期下床活动是否安全有利，笔者系统检索并评价了有关研究深静脉血栓患者早期活动与否的文献，以期为深静脉血栓患者早期的活动给予指导和提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 比较早期下床活动与卧床休息对急性深静脉血栓患者继发肺栓塞率的随机对照试验。文种限中、英文。仅限正式发表的论文。

1.1.2 研究对象 纳入急性深静脉血栓患者，其种族、国籍不限。

1.1.3 干预措施 实验组采取早期下床活动（身体能承受范围内），对照组卧床休息。

1.1.4 结局指标（1）继发肺栓塞率。（2）大腿周径变化。（3）疼痛减轻程度。

1.2 文献检索策略 计算机检索Cochrane系统评价数据库（CDSR）和JBI系统评价数据库、Medline、EMbase、Web of Knowledge、CBM、CINAHL万方和CNKI数据库，首先查找该领域是否有最新的同类系统评价，如果没有，则进一步查找关于早期活动和卧床休息对急性深静脉血栓患者继发肺栓塞率的研究文献，检索时限均从建库至2015年1月1日。此外，追溯纳入研究文献的参考文献。英文检索词包括 “deep venous thrombosis”“thromboembolism”“thrombosis”“physical activity”“ambulation”“mobilization”“walk”“exercise”“bed rest”“immobilization”；中文检索词包括“深静脉血栓”“静脉血栓”“下肢静脉血栓”“锻炼”“运动”“下床活动”“卧床休息”“制动”。以 Cochrane library为例，其具体检索策略如下：

1.3 文献筛选及资料提取 由2位经过循证护理培训的评价员首先独立按纳入与排除标准筛选文献，再交叉核对：首先阅读文题，如符合纳入标准，则进一步阅读摘要、全文，符合纳入标准后纳入。如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。

按照制订的数据提取表提取资料，提取内容主要包括：（1）纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等。（2）研究设计类型及质量评价的关键要素。（3）试验组与对照组患者基本情况，包括纳入例数、年龄等。

1.4 纳入研究的方法学质量评价 由2名评价员按照Cochrane协作组针对随机对照试验制定的评估标准［6］进行。如出现二人评价结果不一致的文献，则二人进行讨论，重新评价，必要时请第三方具有循证经验的人重新评价。

1.5 统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据处理。二分类变量采用RR值及其95%CI为效果分析统计量，检验水准取α＝0.05。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P≥0.10、I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。纳入研究结果若存在明显临床和统计学异质性时，仅采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献715篇，经逐层筛选后，最终纳入9个RCT［7-15］，共847例患者。文献筛选过程，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 见表1和表2。

表1 各纳入研究的基本情况

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果 本研究所纳入的9篇试验中，均将继发肺栓塞率作为结局变量之一。由于其中有两组试验［11-12］的干预措施除活动外还有使用弹力袜这一治疗方案的差异，且质量评价结果为C，因此在进行Meta分析之前将两组试验排除。此外，有一组试验［9］虽在干预方案上设计较为严谨，但与本研究所纳入的标准不同，因此予以排除。另有一组试验［13］评价质量为C，在纳入标准以外，故予以排除。对最终保留的 5 组试验［7-8，10，14-15］进行 Meta分析，结果，见图2。

图2 早期下床活动组与卧床休息组深静脉血栓患者继发肺栓塞率比较的Meta分析

Meta分析结果中，异质性检验χ2＝0.41，P＝0.82，I2＝0%，故能够选用固定效应模型。结果显示：第1～3个研究的RR95%可信区间都包含了1，即无统计学意义。由于第4、5个研究中的实验组和对照组中继发肺栓塞率均为0，因此无法比较两组的相对危险度。在右侧的森林图中合并效应量RR合并＝0.42，RR合并的95%可信区间为0.16，1.09）［RR＝0.42，95%CI（0.16，1.09）］，合并效应量具有统计学意义，即不认为两种方法在急性DVT患者中，对继发肺栓塞率这一指标有明显差异。

3 讨论

3.1 文献质量总体水平较高 最终符合纳入标准的9篇文献质量总体水平较高：1个A级［7］，5个B级［8-9，10，14-15］，3个 C 级［11-13］。质量等级评定为 A 的文章实验设计严谨，使用了随机方法，并对结局测评者实施了盲法，实验组与对照组的基线具有可比性，并对失访对象进行了ITT分析，结局测评方法及资料分析方法均可靠，总体质量很高；质量等级评定为B的文章，整体设计也较为严谨，实验组与对照组的基线具有可比性，结局指标与资料分析方法得当，总体质量较高；而质量等级为C的文章，因不清楚是否随机、未对结果测评者设盲，除干预措施外，其余措施不尽相同，质量等级较低，故评定为C。

3.2 早期下床活动不会增加深静脉血栓患者肺栓塞的发生风险 Meta分析结果中，森林图菱形跨越了无效线，即合并效应量差异无统计学意义。深静脉血栓患者早期一直被要求卧床休息并不是基于证据的最佳推荐，本研究的系统评价和Meta分析表明：与卧床休息相比，早期活动并不会增加肺栓塞的发生率。同时，早期活动在改善患者舒适度、减轻患肢肿胀、减轻疼痛、降低栓塞后综合征、促进后期功能恢复方面有积极作用，可以鼓励无绝对禁忌症患者早日下床活动。为了保证活动的安全性，建议做到以下几点：（1）活动以患者可承受的范围为限，保证患者在活动过程的舒适度。（2）医务人员在活动中密切检测患者各项指标。

3.3 弹力袜与早期下床活动的协同作用有待进一步验证 本研究纳入的9篇文献中，有部分文献在其设计方面加入了弹力袜这一因素，但设计方案却不尽相同。有研究者给予活动组患者弹力袜而卧床休息组患者无；也有研究者对两个实验组分别给予弹力绷带和弹力袜，以比较两种方式加压的效果差异；还有研究者对对照组初始阶段不使用弹力袜，一段时间过后使用弹力袜。使用弹力袜加压是临床上治疗血栓的常规方法，但如何将弹力袜的使用合理地配合早期下床活动，还有待进一步验证。

3.4 研究局限性及对今后研究的启示 本系统评价存在一定的局限性：（1）纳入研究异质性的存在：本研究制订了严格的纳入和排除标准，并对纳入的研究进行了严格的质量评价，以尽可能降低纳入文献的异质性，然而最终纳入的9项随机对照实验不可避免的存在差异性，尤其是干预措施和评价指标方面，开始确立的多项结局指标经分析评价后仅继发肺栓塞率一项可做 Meta分析。（2）存在发表偏倚的可能：本研究仅纳入了公开发表的中英文文献，Meta分析的文献纳入数量仅为5篇，不宜做漏斗图加以判断。（3）在我国的适用性值得进一步探讨：国内关于该领域的研究较少，纳入的9篇文献中，中文仅有2篇。由于医疗环境及文化背景的差异，本研究得出的结论在我国是否适用需要进一步的检验。

对今后研究的启示：本研究检索到的合适研究数量较少，一方面受限于研究者的条件，另一方面国内该领域的研究较少，较高质量的随机对照试验更是缺乏，建议增加该领域高质量的RCT研究。本研究比较活动与不活动的安全性仅对肺栓塞发生率做了Meta分析，并没有纳入更多的结局指标，所得出的结论也没有很明确的偏向于活动还是不活动更安全、更有利，因此，只能得出早期下床活动不会增加深静脉血栓患者继发肺栓塞率，建议未来的研究设法更全面细致地探讨这一问题。

综上所述：早期下床活动不会增加深静脉血栓患者继发肺栓塞率。临床医师需在全面准确评估患者病情的基础上，给予患者正确的活动指导；患者如下床活动，需在医师的监测下，并在自己力所能及的范围内适当活动。

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