发育支持护理在早产低出生体重儿中的应用研究

王勉 苏卫东 刘建珍 林栩栩 潘亮

（浙江省温州市儿童医院新生儿科，浙江 温州325000）

新生儿发育支持护理（Developmental Supportive Care，DSC）是指为减少新生儿应激，促进疾病康复及生长发育而实施的干预策略，它要求医护人员能预先估计新生儿生长发育的应激压力，给予支持性的措施，缓解压力，促进发育。DSC被应用于对早产儿特别是低出生体重儿的照顾，其可改善患儿近期预后，如有助于喂养，促进生长，减少住院天数及机械通气时间，减少生理应激，促进亲子关系的建立等［1］。我们2011年9月—2014年6月对收住新生儿科的193例早产低出生体重儿实施并观察DSC对早产低出生体重儿体重和黄疸和达全量肠内喂养时间的变化，以及并发呼吸暂停、颅内出血、院内感染发生率情况和机械通气的例数和持续时间、留置胃管时间的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组早产低出生体重儿193例，临床纳入标准：孕母无器质性疾病、出生5min Apgar评分7分以上、无严重合并症、无消化道畸形者。随机分为两组，对照组86例，平均胎龄（33±3.2周），平均出生体重（1 743±325）g，其中男47例，女39例，剖宫产33例，阴道产53例。观察组107例，平均胎龄（32±4.1）周，平均出生体质量（1 650±237）g，其中男63例，女44例，剖宫产49例，阴道产58例。两组患儿的胎龄、出生体重、性别、分娩方式、综合治疗等经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理方案，包括创造舒适的生存环境，保持低出生体重儿病室空气新鲜，室温维持在24～26℃，相对湿度为60%～80%，营造暗室环境，用遮阳布覆盖暖箱，调节暖箱温度至32～35℃，将低出生体重儿放入特殊形状棉被制成的新生儿鸟巢内；严格按照医嘱实施静脉营养和肠内喂养方案；严格落实消毒隔离制度，执行保护性隔离措施，并密切观察生命体征变化。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上增加以下措施：（1）改变NICU环境：根据患儿活动规律和睡眠周期，由责任护士制订24h的照顾计划，进行有规律的照顾，夜间适当调低室内光线强度。同时减少噪音，控制室内声音强度＜45dB，不要把暖箱顶当成置物台或工作台，在室内播放轻柔的音乐，每天2次，10～15min／次；治疗前轻柔唤醒或触摸低出生体重儿。（2）保持舒适体位：将低出生体重儿放置于适当的体位，肢体屈曲，髋部置于中线位不外旋，肩部向前，头部于中线位，双手可以自由活动，双足紧贴鸟巢。（3）早期微量喂养与非营养性吸吮：两组均予留置胃管，采用早产儿配方奶喂养。观察组低出生体重儿根据孕周、出生体重不同，于生后6～24h开奶，给予微量喂养，从少量开始，每2～3h1次，根据低出生体重儿胃肠道耐受情况逐渐加奶。同时配合非营养性吸吮，即每次喂奶前10min非哺乳目的给予安抚奶嘴吸吮5～10min。（4）婴儿抚触疗法：孕周较大、耐受能力较强的低出生体重儿进行新生儿抚触，动作轻柔，重点对低出生体重儿的头面部、腹部、四肢进行抚触，每次10min，同时用轻柔、舒缓的音乐及关爱的语言与低出生体重儿进行情感交流。（5）减少侵袭性的操作：留置PICC导管，把各种操作检查引起的不必要的接触减少到最小。治疗前，轻柔唤醒或触摸患儿，使其有准备，操作时动作轻柔缓慢，并注意婴儿是否有不适征象；协调好实验室检查和辅助检查等各专业小组的活动，避免过度刺激；评估操作引起的疼痛，如已开始喂养的患儿在疼痛性操作前约2min予10%的蔗糖溶液0.1～0.5mL口服；操作前轻揉 、拍、抚摸肢体等。（6）鼓励低出生体重儿母亲参与护理：待低出生体重儿病情平稳后，允许母亲每天探视两次，每次1～2h，由责任护士对母亲进行母乳喂养指导，同时让低出生体重儿与母亲接触，由母亲怀抱低出生体重儿，使患儿听见母亲的心跳，感受母亲的气息，得到母亲的陪伴和爱抚。

1.3 观察指标 住院期间监测各项指标：（1）体重增长评价：使用seca电子婴儿秤（精确值0.1g）每日晨间6Am喂奶前监测记录体重。观察和记录体重最大下降比例（%）、恢复至出生体重的天数（d），恢复后体重增长速度（g／d）。（2）喂养评价：观察和记录全量肠内喂养时间和留置胃管时间（d）。（3）胆红素评价：监测出生后第3天、第7天的血清胆红素水平（μmol／L）。（4）呼吸暂停评价：使用飞利浦监护仪持续监测呼吸及经皮血氧饱和度，记录呼吸暂停例数。（5）颅内出血评价：出生后第3天、第7天和第3周进行头颅B超检查，记录颅内出血例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件完成数据统计。计量资料以（）表示，统计分析应用两样本均数的t检验和卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各项观察指标比较 见表1～3。

表1 两组患儿体质量变化和达全量肠内喂养时间比较（）

表1 两组患儿体质量变化和达全量肠内喂养时间比较（）

组别 例数 最大体重下降比例／% 恢复至出生体重时间／d 恢复后体重增长／（g／d） 达全量肠内喂养时间／d 86 10.7±4.5 13.3±2.2 13.2±6.5 20.7±2.8观察组 107 8.4±3.2 12.6±2.7 18.9±9.5 16.8±4.2 t对照组3.996 8 2.208 -4.933 8 7.707 7 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患儿黄疸、机械通气时间等指标比较（）

表2 两组患儿黄疸、机械通气时间等指标比较（）

组别 例数 出生第3天胆红素值／μmol／L 出生第7天胆红素值／μmol／L 机械通气持续时间／d 留置胃管时间／d 86 157.5±32.8 211.8±25.1 9.5±5.0 15.3±6.4观察组 107 139.3±19.4 202.2±16.2 7.7±3.1 13.3±4.7 t对照组18.269 14.582 2.501 2.715 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表3 两组患儿发生并发症比较 例

3 讨论

本研究根据患儿活动规律和睡眠周期制订24h的照顾计划，进行个体化的有规律的照顾，同时保持舒适体位，减少早产儿的搬动，并减少侵入性操作和给予疼痛护理，促进了体格发育，降低呼吸暂停等并发症的发生率。体质量增长情况是评价早产儿生长发育的重要指标，相当数量的早产儿，出生早期生长发育低于生长曲线的第10百分位，而成为宫外生长迟缓（EUGR）［2］。而早产儿体重下降比例和恢复出生体重的天数，对生长结果有明显影响，需要更长时间才能恢复出生体重的早产儿体重增长更慢。本研究结果显示，采用DSC的观察组患儿最大体重下降比例小于对照组，体重恢复后每天体重增长、恢复至出生体重时间均明显快于对照组。表明DSC可以促进早产儿的体重增长［1］。

早期微量喂养可刺激肠道正常菌群的建立，促进低出生体重儿胃肠功能成熟，联合非营养性吸吮（non-nutritivsucking，NNS）护理，从而促进胎便排出，减少肝肠循环，减轻黄疸。NNS可以提高吸吮、吞咽功能协调性，使早产儿尽快建立经口喂养，也可通过刺激口腔，兴奋迷走神经，从而使胰岛素、胃泌素和胃动素分泌增加，生长抑素分泌减少，缩短胃管喂养到经口喂养的时间，减少喂养不耐受等并发症的发生，改善早产儿营养状态，体重增长快［3］。本研究结果显示，观察组达全量胃肠内喂养时间、从胃管喂养到经口喂养的时间和生后第3天、第7天的胆红素水平明显低于对照组。说明DSC能减轻黄疸，改善喂养状况。

DSC在国内已被广泛应用，研究［4］显示：其有效性包括促进低出生体重儿胃肠道功能成熟，体质量增加，减少呼吸暂停，缩短住院时间等。本研究结果显示，DSC还可减轻黄疸和缩短机械通气持续时间。本研究发生呼吸暂停例数观察组与对照组比较，差异有显著的统计学意义（P＜0.05），说明减少不良刺激，改善环境，可减少极低出生体重儿呼吸暂停发生，减少并发症的发生。但是观察组和对照组机械通气例数、颅内出血发生率、院内感染发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明实施DSC对低出生体重儿来说是安全有效的。两组需要机械通气的例数无统计学意义（P＞0.05），表明两组病人疾病严重程度相符，而机械通气持续时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明实施DSC可以促进疾病恢复，使机械通气时间缩短。

随着医疗技术的发展使低出生体重儿的存活率明显提高，采取人性化、个体化的发展性护理，可促进低出生体重儿身心发育和自我协调能力，改善患儿预后，提高患儿生存质量［5-6］。同时可以鼓励父母参与早产儿护理及亲子互动，对其提供心理支持，从而预先保障早产儿及其家人身心健康［7］。母亲同新生儿之间的亲密接触，有利于增进患儿的安全感，有利于患儿发育，提高患儿的免疫力和应激力，并能促进消化功能，减少婴儿的哭闹，降低患儿黄疽指数和高胆红素血症的发生，又增加了母亲护理早产儿的信心。

总之，发育支持护理可促进早产低出生体质量儿体质量增长，缩短肠外营养的时间，缩短其从胃管喂养到经口喂养的时间，减少机械通气持续时间，减轻黄疸，减少并发症，促进了早产低出生体重儿的生长发育，值得在临床应用和推广。

［1］邵肖梅.实用新生儿学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：166-169.

［2］单红梅，蔡威，孙建华，等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析［J］.中华儿科杂志，2007，45（3）：183-188.

［3］王丽娟，蒋莉.非营养性吸吮并保持排便对早产儿喂养不耐受的影响［J］.中外医学研究，2012，10（31）：7-9.

［4］赵玉祥，韩良荣，季动林，等.发育支持护理对极低出生体重儿的影响［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（8）：13-14.

［5］H Als，FH Duffy GB，Mc Anulty CB，et al.Is the New born Individualized Developmental Care and Assessment Program effective for preterm infanes with intrauter in growth restriction［J］.Journal of perinatology，2011，31（2）：130-136.

［6］Mc Anulty GB，Duffy FH，Butler SC，et al.Effects of the Newborn In dividualized Developmental Care and Assessment Program（NIDCAP）at age 8years：prelimary data［J］.Clinical Pediatr，2010，49（3）：258-270.

［7］Wielenga JM，Snit BJ，Merkus MP，et al.Development and growthin very preterminfants in relation to NIDCP in a Dutch NICU：two year of follow-up ［J］.Acta Paediatrica，2009，98（2）：291-297.