肿瘤重症患者不同渗透压肠内营养液配制安全性与耐受性研究

赵静 李文莉 迟园园 王舒朗 魏华

（天津医科大学肿瘤医院重症监护科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津300060）

在营养治疗选择上，早期建立肠内营养是首选方案，且要在48～72h内达到目标剂量。ICU内危重患者营养治疗负平衡直接与并发症和病死率正相关［1］。但对于危重患者来说，由于其疾病的严重性和复杂性，相当一部分病例会出现胃肠道不耐受情况，诸如腹痛、腹泻、腹胀、恶心呕吐等，无法按照原计划达到目标喂养剂量，无法达到营养治疗目的。同时，长期存在肠内营养胃肠道不耐受，会影响肠道正常结构及功能，破坏肠黏膜屏障，导致神经内分泌及细胞因子炎性介质调节紊乱，肠道菌群易位，出现肠源性内毒素血症，最终导致MODS发生［2］。胃肠道是否耐受，已作为评价肠内营养治疗耐受性及危重疾病预后的重要指标之一。影响胃肠道耐受性的常见原因之一是肠内营养液的渗透压过高［3］。国内专家提倡输注能全力时浓度应由低到高［4］。国外专家称肠内营养液可以使用灭菌注射用水进行稀释［5］，并要注重稀释配制环节，避免污染［6］。但有关稀释配制方法鲜有报道。对此，我科对需肠内营养治疗的120例肿瘤重症患者，对不同渗透压剂型的能全力营养液进行安全配制，监测其耐受性，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2013年12月收治于ICU需肠内营养治疗的肿瘤重症患者235例，纳入标准：（1）18岁以上肿瘤术后患者，符合肠内营养治疗指征。（APACHEⅡ评分均在15分以上。（2）血浆蛋白＜29g／L。（3）预计ICU 停留时间4d以上。排除标准：（1）有肠内营养治疗禁忌症者。（2）既往肠内营养不耐受者。（3）各种原因所致的患者无法完成肠内营养治疗。该研究通过伦理委员会审核。将研究对象按时间顺序进行分组，2012年1-12月收治的患者为原液组输注，2013年1-12月收治的患者为稀释组输注。原液组115例，其中，男67例，女48例；年龄39～70岁，平均年龄（55.11±9.74）岁；食管癌25例，胃癌45例，胰腺癌18例，肝癌27例。稀释组120例，其中，男78例，女42例；年龄42～74岁，平均年龄（56.44±9.28）岁；食管癌32例，胃癌49例，胰腺癌20例，肝癌19例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组营养液均为纽迪希亚公司生产的能全力，规格为：6 276kJ／mL，渗透压为300mOsm／L。配制输注环境清洁干燥，室温18～20℃，湿度50%～60%。两组患者均采用鼻肠管进行营养，均采用肠内营养专用泵持续输注，从15mL／h的速度开始，持续12h［7］，评估患者如可以耐受，应当每12h增加15mL直至60mL／h。目标喂养量24h内匀速缓慢输注。温度采用电加温器，维持营养液温度在37～40℃。

1.2.1 稀释组

1.2.1.1 稀释 稀释的浓度包括1／3原渗透压（原液1份，灭菌注射用水2份）、1／2原渗透压（原液1份，灭菌注射用水1份）、2／3原渗透压（原液2份，灭菌注射用水1份）的能全力营养液。规范稀释配制流程：（1）开启瓶盖，用酒精棉片用力旋转搓擦瓶口，待干。（2）倾倒出多余的能全力至清洁量杯中，倾倒过程中，严格执行无菌技术。（3）抽取规定量的灭菌注射用水加入营养液瓶中，再以同样消毒方法再次消毒瓶口，待干。（4）以无菌方法打开复尔凯胶盖，手持胶盖的外面顶端，沿瓶口边缘一次性盖好。同时注意营养液现开现用。输注过程中，严格无菌操作，输注管道每24h更换一次，管道的接头处保持清洁，避免营养液外源性污染。

1.2.1.2 标本留取 分别于能全力输注8h及12h后按照营养液标本采集操作方法进行采样。具体方法：（1）用酒精棉棒消毒瓶盖，待干。（2）于输注8h及12h后，以无菌方法抽取营养液1mL，立即注于无菌标本盒内送检。单瓶连续输注8h后采样的共64例（8h＜单瓶输注时间＜12h）；单瓶连续输注12h后采样的共56例（单瓶输注时间＞12h）。

1.2.1.3 输注 首次先给予5%GS 250mL经鼻肠管输注，观察患者胃肠道反应，如无反应，依据胃肠道耐受情况逐步过渡到1／2原渗透压，2／3原渗透压直到原渗透压能全力营养液（原液）。

1.2.2 原液组 原液组采用能全力原液进行输注，无需留取标本。输注方法：首次先给予5%GS 250mL经鼻肠管输注，观察患者胃肠道反应，如无反应，直接给予能全力原液输入。

1.3 评价指标 制订肠内营养液检菌及耐受性数据收集表，包括住院号、患者姓名、输注速度、配制时间、配制者、采样时间点、采样者、检菌结果及稀释液性状有无改变；记录稀释组输注8h及12h后检菌结果，同时记录患者胃肠道耐受性，主要包括腹泻、恶心、呕吐、腹胀腹痛及大便细菌检测的结果等。每12h评估患者胃肠道耐受性一次，比较两组实施肠内营养治疗96h内发生不耐受的例数。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 16.0软件进行数据录入和统计学分析，计数资料采用描述性统计及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 稀释后营养液无颜色、凝块、分层等异常性状改变。

2.2 两组患者对肠内营养治疗胃肠道耐受性的比较 见表1。

表1 两组患者对肠内营养治疗胃肠道耐受性的比较 例（%）

2.3 能全力稀释液输注8h及12h后检菌结果见表2。

表2 能全力稀释液输注8h及12h后检菌结果 例（%）

细菌培养阳性的5例患者均未发生腹泻。

3 讨论

危重症患者病情复杂，病程长，大多数存在程度不一的高分解代谢、免疫反应失衡和器官功能障碍。肠功能衰竭是导致危重症患者死亡的重要因素之一。及时、合理、充分的肠内营养治疗，对恢复肠道通透性，防治肠源性感染、肠衰竭的发生，进而改善患者全身情况，提高救治成功率具有积极意义，成为危重症患者救治中的重要组成部分［8］。但重症患者多伴有肠道功能障碍，甚至衰竭，影响了胃肠道对肠内营养治疗的耐受性。再加上恶性肿瘤患者本身即有免疫缺陷；肿瘤切除手术导致人体正常解剖结构发生变化，致使生理性局部防御屏障被破坏；长期留置中心静脉导管，反复、多次接受化疗、放疗，破坏固有免疫防御机制和屏障，多数患者存在黏膜炎。这些因素综合起来，严重地降低了肿瘤重症患者对肠内营养治疗的耐受性。我们的研究发现：原液组输注时，肿瘤重症患者对肠内营养不耐受的发生率为46.96%，严重地影响了营养治疗的作用。

营养液影响胃肠道功能的物理性质主要取决于营养液的渗透压。非要素型制剂蛋白质结构完整，代表产品是能全力，其商品说明标注渗透压为300mmol／L。人体正常胃肠道分泌液的渗透压为127～357mmol／kg，渗透压的高低存在个体差异，导致不同的重症患者对肠内营养的耐受性也不同。渗透压差值越高，对胃肠道的抑制作用越明显，易引起腹胀、腹泻等并发症。本研究将肠内营养制剂配制成不同渗透压剂型，使得营养治疗的方案个体化，以满足不同重症患者胃肠道渗透压对肠内营养耐受性的需求。研究结果表明，能全力稀释液连续输注8h及12h后，120例采样标本中共有5例细菌培养阳性，但患者均未发生腹泻等胃肠道症状，证明本研究的稀释配制流程可以有效地控制营养液的污染，安全可行；且8h与12h后采样的两组检菌结果无统计学差异，表明只要规范配制环节，其营养液污染的发生率与悬挂时间并无直接关系，这与Vonberg等［9］研究结果一致。在两组患者对肠内营养治疗的胃肠道耐受性比较中，稀释组在腹泻、恶心呕吐、腹胀腹痛方面发生的例数均较原液组显著降低（P＜0.05），稀释组患者对肠内营养治疗的耐受性明显提高。

由此可见，如何把控肠内营养液的稀释配制环节，是目前临床需要解决的关键问题，制订肠内营养液配制规范，可以有效地控制污染，明显提高肿瘤重症患者对肠内营养治疗的耐受性，保证输注过程安全，利于个体化营养治疗方案实施，最终使重症患者从营养中受益。

［1］Alberda C，Gramlich L，Jones N，et al.The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients：results of an international multicenter observational study［J］.Intensive Care Med，2009，35（10）：1728-1737.

［2］Kawasaki N，Suzuki Y，Nakayoshi T，et al.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status［J］.Surg Today，2009，39（3）：225-230.

［3］曹玉，郑永飞，李飞.肠内营养的临床应用进展［J］.江苏药学与临床研究，2006，14（1）：46-48.

［4］黄琳，吴辰，李玉珍.肠内营养制剂的新进展及其安全应用［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10（5）：387-389.

［5］Marrie TJ，Haldane D.Control of endemic nosocomial legionnaires’disease by using sterile potable water for high risk patients［J］.Epidemiol Infect.1991，107（3）：591-605.

［6］Roy S，Rigal M.Bacterial contamination of enteral nutrition in a pediatric hospital［J］.Hosp Infect，2005，59（4）：311.

［7］Kozar RA，McQuiggan MM，Moore EE，Kudsk KA，Jurkovich GJ，Moore FA.Postinjury Enteral Tolerance Is Reliably Achieved by a Standardized Protocol［J］.J Surg Res 2002，104（1）：70-75.

［8］习丰产，耿艳霞，虞文魁，等.肠内营养对长期禁食危重症患者炎性反应和细胞免疫的影响［J］.肠外与肠内营养，2013，20（4）：212-215.

［9］Vonberg RP，Gastmeier P.Hospital-acquired infections related to contaminated substances［J］.J Hosp Inf.2007，65（1）：15-23.