不同时间早期活动对胸腔镜下肺叶切除术后患者康复效果的影响

张仪芝 徐敏

（上海交通大学附属新华医院，上海200092）

微创化是当今外科发展的趋势，以电视辅助胸腔 镜 手 术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）为代表的胸部微创手术正在被广泛应用于胸部肿瘤的诊断和治疗，涉及到胸外科的大多数病种，并取得了巨大成功［1］。胸腔镜与传统手术比较，具有切口小、出血少、恢复快、住院时间短等优点［2］。丁方洁等［3］已通过临床研究证实胸腔镜下肺切除术后24h内的早期活动是安全可行的。采取有效的护理措施，对术后患者更好地康复起着至关重要的作用。本研究旨在术后通过不同时间的早期活动，观察两组患者恢复情况及疼痛情况，从而为患者提供更好的术后早期活动指导方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年3月我院心胸外科行胸腔镜下肺叶切除术的患者120例。以2013年1—9月收治入院的60例为对照组，2013年10月-2014年3月收治入院的60例为观察组。对照组中，男32例，女28例，平均年龄（60.0±12.4）岁，文化程度：小学及以下16例，中学27例，大专及以上13例。观察组中，男29例，女31例，平均年龄（60.1±11.8）岁，文化程度：小学及以下18例，中学30例，大专及以上12例。入选标准：诊断为肺占位，手术方式为胸腔镜下肺叶切除术者；清醒能合作，术前生活可自理；术前未进行化疗；未合并严重肝肾、心肺功能不全者。排除标准：肢体功能障碍者；术中转为全肺切除者；神经和认知功能受损或意识状态发生改变者；术后有活动性出血倾向者；依从性差或因其他原因不能完成规定时间活动者。两组患者在性别、年龄、文化程度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均给术后常规护理，观察组进行术后早期活动的指导。

1.2.1 活动前评估 评估患者，意识清醒可配合。活动过程中，由责任护士以可移动式指末氧饱和度仪监测病人活动时HR和SpO2的变化，如出现以下任一指征，即中止活动：患者出现以下任一症状［4］，如心率＞130次／min或在活动前心率的基础上增快≥20%；出现新的心律失常；呼吸＞35次／min或在活动前呼吸频率的基础上增加≥20%；SpO2＜88%且时间＞1min；收缩压＜90mmHg或＞180mmHg；情绪激动、大汗，显示患者不能耐受，病情有变化趋势，立即停止活动。

1.2.2 早期半卧位的方法 待患者麻醉清醒，生命体征平稳后，先摇高床头20°，1h后将床头摇高至60°，同时摇起床尾10°～20°。

1.2.3 术后早期活动内容（1）上肢主动运动，包括握拳、曲肘、抬臂、旋肩，每个动作3次，完成后再进行下一动作。（2）呼吸功能锻炼，包括叩背、有效咳嗽。叩背的方法为：扶患者坐起，护士一手扶住患者，另一手五指并拢、掌指关节屈曲呈120°，使手呈杯状，利用腕关节的力量，用空心掌以一定的频率有节奏地反复叩击痰液潴留的部位，由下而上、由内向外的叩背，使痰液易于咯出。叩背时，要避开胸背部切口，切不可用力过猛，以免造成肋骨骨折、肺泡破裂等意外的发生。10～15min／次，3次／d。拍背后，应鼓励患者努力咳嗽。有效咳嗽的方法应该是尽量吸足空气，将声门紧闭以后突然开放声门，使气道内空气冲出。咳声应短促有力，但并不需要剧烈咳嗽。如咳时气体漏掉，不突然冲出，或在喉头发出假声，都不是有效咳嗽，应避免连续无效的咳嗽。否则只有增加患者的疲劳，消耗气力，达不到目的。每1～2次有效咳嗽，应让患者休息片刻后再咳1～2次，10～15min／次，1次／2～3h。（3）下肢运动，包括双下肢屈伸、抬举，关节旋转活动。（4）床上全身运动，包括床上自主翻身，间隔1h变换体位，双手支撑床面，挪动臀部。（5）床边坐立，即双手支撑双腿着地坐于床沿。（6）床边活动，包括由责任护士和家属协助站在床边、坐于床旁椅上、扶床行走、协助室内行走。（7）患者自行活动，即室内及室外自行行走，由被动活动变为主动行为。（8）包括自主进食、穿衣、洗漱、入厕等日常生活项目。由责任护士指导并督促患者完成每天的活动。每天4次，分别为晨起、上午、下午及睡前各一次，每次15～20min，尽量选择患者精神佳且不影响治疗检查的时间活动。

1.3 观察指标（1）术后首次排便时间。（2）疼痛评分。（3）拔除胸管时间、住院时间 。（4）并发症情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据，数据用（）或百分比表示，计量资料的比较用独立样本t检验，计数资料的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表1和表2。

表1 两组患者各项观察指标比较（）

表1 两组患者各项观察指标比较（）

组别 例数 首次排便时间／d留置胸管时间／d住院时间时间／d术后VSA评分／分第1天 第3天 第5天观察组 60 3.15±0.5 4±0.80 6.20±0.52 5.7±1.4 5.9±1.22.6±0.7对照组 60 3.70±0.45 5±0.66 8.03±0.67 6.1±1.3 6.9±1.2 3.2±1.1 U／t 5.56 3.721 3.647 -1.720 -1.124 -3.976 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者术后并发症比较 例（%）

3 讨论

3.1 术后早期活动的重要性 体位变化及早期活动可促进胃肠道蠕动，可促进局部和全身血液循环，加速患者胃肠功能的恢复。但如何有计划地活动及如何指导患者活动，却是一个值得探讨的问题。因此，笔者按照从被动运动到主动运动、局部运动到全身运动，逐渐增加活动量及活动范围为原则，制订胸腔镜肺部切除术后患者早期活动的8项活动内容，指导患者循序渐进地开始术后早期活动。术后早期开始活动不仅可以促进恢复，还在精神上和心理上起到调护作用，使身体和心理活动互相促进，形成良性循环［5］，促进患者全身各系统功能的恢复。本研究通过比较两组患者胃肠功能恢复情况后发现，观察组患者首次排便时间明显提前，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，在为术后患者实施护理的过程中，要重视术后患者早期活动的指导，让患者充分了解并认识早期活动的重要性，并督促、指导、协助患者做有效的术后早期活动。但是，早期活动应根据患者的耐受力和耐受程度逐渐增加活动量，且一定要在护理人员的协助及指导下进行，活动时更要注意安全，要保持引流通畅且防止脱落。

3.2 术后早期活动可减轻患者疼痛 术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂生理心理反应，也是影响术后早期活动的主要原因之一。作为临床疾病的常见症状，对患者生理和心理均造成了巨大伤害，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5大生命体征）［6］。而护士对疼痛的认识可直接影响患者术后的舒适甚至康复，在疼痛护理中担负着重要的角色。患者因伤口疼痛，往往不愿主动深呼吸或用力咳嗽排痰，护士可以教会患者避免疼痛的活动方法，例如：为避免使用腹压（咳嗽或排气时）造成腹肌紧张而致伤口张力增加引起疼痛，可采用自伤口两侧向中间轻轻挤压的方法。另外，在翻身时采取一定的技巧，也可防止因伤口张力增加引起的疼痛。对术后疼痛者可给予镇痛剂，待疼痛缓解后再下床活动，以减轻患者的痛苦，达到预期的效果。胸腔镜下肺叶切除术患者麻醉清醒后患者的第一反应就是疼痛，出于本能和自我保护而不愿活动［7］。而在患者的观念中，总是认为术后活动时间越早，其产生的疼痛感越为严重。但是通过本研究对患者进行了合理、有计划地术后早期活动指导后，结果显示观察组患者在术后第1天、第3天疼痛程度并未增加（P＞0.05），而在术后第5天疼痛评分较对照组明显降低（P＜0.05），差异有统计学意义。所以，行胸腔镜下肺叶切除术后患者早期活动，不仅不会增加术后疼痛，反而在术后第5天有助于减轻疼痛。

3.3 早期活动可减少住院时间，节约医疗资源 胸腔镜下肺叶切除术后胸腔引流的目的在于重建胸腔负压，将胸腔内积气及积液引流出体外，有助于肺的复张及胸内残腔的消灭，观察胸腔内有无出血、肺漏气等情况，因此胸腔闭式引流对肺叶切除术后的恢复非常重要。术后早期活动，不仅有利于胸腔积液排除，还有利于增加患者的活动耐力，使肺叶张开，促使胸管及早拔出。表3结果表示，观察组平均住院日为（6.20±0.52）d；对照组平均住院日（8.03±0.67）d，观察组患者胸管拔除时间及住院时间明显短于对照组，经统计学处理，差异有统计学意义（P＜0.01）。患者住院时间缩短，不仅可以加速床位周转，缓解社会医疗资源压力，同时还可减少患者医疗费用的支出。

［1］Solain IF，Prusc Iano P，Bag Ioni F，et al.Video-assisted thoracic surgery of the lung.Analysis of intraoperativeand postoperat-ive complications over 15years and review of the literature［J］.SurgEndosc，2008，22（2）：298-310.

［2］周忠杰.胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的临床研究［J］.临床合理用药杂志，2011，4（14）：93-94.

［3］丁洁芳，杨如松，杨晓歆，等.肺切除术后早期活动的可行性研究与效果分析［J］.护士进修杂志，2010，25（16）：1489-1490.

［4］William D，Schwickert，Mark c，et al.Early physial and occupationalTherapy in mechanically ventilated，critically ill patients：aRandomized controlled trial［J］.Lancet，2009，373：1874-1882.

［5］何冬丽.腹部术后早期锻炼的影响因素及护理措施［J］.天津护理，2002，10（6）：286.

［6］Merboth MK，Barnason S.Managing pain：the fifth vital sign［J］.Nurs Clin North Am，2000，35（2）：375-383.

［7］张琳西.术后肺不张和肺炎的发病机理和护理［J］.国外医学护理学分册，1996，15（2）：58.