家庭医生制团队参与糖尿病前期患者管理的研究

朱秀国 徐先锋201609上海市松江区叶榭镇社区卫生服务中心

家庭医生制团队参与糖尿病前期患者管理的研究

朱秀国 徐先锋
201609上海市松江区叶榭镇社区卫生服务中心

目的：探讨家庭医生制服务在糖尿病前期患者社区管理中的效果。方法：以社区内诊断为糖尿病前期的患者120例作为研究对象，与家庭医生签约，有家庭医生制服务团队参与进行社区管理和综合干预，对患者干预前后的糖尿病相关知识知晓率、治疗依从性、主要临床指标进行比较分析。结果：通过家庭医生制服务团队参与管理及干预2年，患者糖尿病相关知识知晓率、治疗依从性及主要临床指标较干预前明显提高和改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；而患者空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂（TG、LDL）干预前后差异有显著统计学意义（P＜0.01）。结论：家庭医生制服务团队参与管理和进行综合干预，能提高糖尿病前期患者糖尿病知识知晓率和治疗依从性，有助于有效改善血糖、血脂代谢的效果，值得在社区内积极开展与推广。

家庭医生制；糖尿病前期；社区管理

近年来，随着我国综合国力的不断上升，伴随着人们生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的主要慢性非传染性疾病。2007-2008年中华医学会糖尿病学分会在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，＞20岁的人群中，糖尿病患病率9.7％，糖尿病前期的比例15.5％，糖尿病患者中仅40％获得诊断。而在各类2型糖尿病危险因素中，糖调节异常（糖尿病前期）是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5％～10％的糖耐量减低患者进展为2型糖尿病。如果不采取措施预防糖尿病前期向糖尿病转化，我国糖尿病人群将进一步增加，这对我国当前不堪重负的医疗系统则将是雪上加霜[1]。因此加强对糖尿病及糖尿病前期患者的管理和干预，成为社区全科医师的主要工作之一。近年来多项研究显示经过对糖尿病前期患者采取社区管理及进行综合干预，有25％～60％可以避免进展为糖尿病[2-3]。本社区从2012年通过家庭医生制服务团队开始对2型糖尿病前期患者实行社区管理和综合干预，以评价社区管理及干预的临床效果。

资料与方法

2012年4月-2014年3月选取糖尿病前期患者122例，期间失访2例，实际完成2年全程管理和干预120例。其中男56例，女64例；IFG患者35例，IGT患者85例。

病例入选标准：纳入标准：①符合WHO（1999年）糖尿调节受损诊断标准，即空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖6.1～7.0 mmol/L且糖负荷后2 h血糖＜7.8 mmol/L，糖耐量减低（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L且糖负荷后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L；②年龄≥30岁，在叶榭社区居住＞1年；③签署“知情同意书”，具有较好的参与研究的依从性。

排除标准：①合并严重的系统性疾病及感染；②生活不能自理、不能清楚回忆或回答问题者；③严重酗酒或肝功能异常者；④处于妊娠或哺乳期。

方法：122例管理对象均签订知情同意书，并与家庭医生签约，实行家庭医生制服务团队管理干预。研究结束时，有2例失访，失访原因其中1例因搬家迁出本社区，另1例因其他疾病住院未完成项目。其他120例均完成了2年全程的随访管理，具体管理干预措施如下。①开展健康教育：首先，统一制作、印刷图文并茂、通俗易懂的有关糖尿病防治知识的宣传手册，定期发放至患者及家属，主要内容应涉及糖尿病的基本知识及预防、综合治疗的方法，如合理饮食、科学运动及良好生活方式等；其次，有中心家庭医生服务团队每2个月1次开展系统的糖尿病前期及糖尿病防治知识专题讲座，并由中心邀请二、三级医院内分泌专家每半年开展1次健康大讲堂和现场咨询。②强化随访和指导：通过家庭医生服务团队每2周1次进行面对面访视，进行血糖检测，询问医嘱执行情况，制定阶段性的个体化治疗方案，包括饮食、运动、血压控制、药物调整等方案，每次随访应对前阶段方案实施情况进行检查询问。③加强监测和管理：由家庭医生进行统一管理，并明确社区护士、乡村医生、公卫医生在此项工作中各自职责，对纳入管理的患者建立完整的健康档案，每半年对随访对象开展血糖、糖耐量、血脂、血压、体质指数等检测，并进行信息化管理。④组织小组活动：有负责随访管理的家庭医生组织所辖区域的管理对象成立自我管理小组，每月以座谈等形式开展小组活动，每次活动应在1.5 h左右，鼓励患者间互相沟通交流，介绍控制血糖及养成良好行为的经验，让大家能认识到糖尿病前期是可以通过积极干预从而避免糖尿病的发生。

表1 120例糖尿病前期患者社区管理干预前后知识知晓率及治疗依从性比较（例）

表2 120例糖尿病前期患者社区管理干预前后各项生化指标比较

表3 120例糖尿病前期患者社区管理干预2年后转归情况

观察指标：管理干预前后下发相关调查问卷，了解患者对糖尿病及糖尿病前期防治知识知晓度及依从性情况，并在干预期间每半年进行以下指标监测：①糖代谢指标检测：空腹血糖（FPG）、口服75 g葡萄糖后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）；②脂代谢指标检测：三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

统计分析：应用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析。计量资料以±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料的比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

管理干预后患者糖尿病知识知晓率及治疗依从性的比较：经干预前及干预结束后开展相关问卷调查，发现通过家庭医生制服务团队参与管理干预2年后，糖尿病前期患者对糖尿病相关知识的知晓情况及治疗依从性有所改善，特别是对糖尿病诊断标准、并发症的掌握以及定期监测血糖、遵医行为与干预前比较有了明显提高，差异有统计学意义，见表1。

管理干预前后患者血糖等主要生化指标的比较：通过家庭医生制团队2年的管理干预，患者的FPG、HbAlc、TG及 LDL-C较干预前有了明显降低（P＜0.01），其他指标（服糖后2 h血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）也均有不同程度的改善（P＜0.05），与干预前相比，各项生化指标差异有统计学意义，见表2。

管理干预2年后糖尿病的发生情况：通过家庭医生团队开展管理干预后，120例糖尿病前期患者中，转为正常血糖的51例，IFG30例，IGT35例，糖尿病4例（仅占3.3％），其中IFG患者2年后转为糖尿病1例（2.9％），糖尿病年转变率为1.4％；IGT患者转为糖尿病3例（3.5％），糖尿病年转变率为1.8％。经统计学检验，IFG患者与IGT患者的糖尿病年转变率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

讨论

糖尿病是一种终身疾患，目前尚不能完全根治只能予以控制。我国是糖尿病大国，在最新我国糖尿病流行病学调查的数据中显示全国糖尿病总患病人数约9 200万人，其中2型糖尿病约占95％。而糖尿病前期往往是其发展的必经之路，如果前期即加大对患者综合干预力度，进行个体化指导，可在一定程度上减缓2型糖尿病的发生及发展进程，降低并发症发生率，且改善患者依从性。近年来也有不少针对糖尿病前期进行干预并取得肯定效果的研究报道[4-7]，也有通过引入家庭医生制服务开展社区糖尿病患者管理而取得良好效果的相关报道[8-9]。

本研究以家庭医生制服务团队参与糖尿病前期患者管理的模式，2年内通过采取健康教育、随访指导、监测、开展小组活动等干预措施，对患者糖尿病知识知晓情况、治疗依从性、相关生化指标、患者转归情况等进行干预前后的评价，干预的主要目的在于控制危险因素，减少并发症及降低糖尿病的发生。从研究的结果看家庭医生制参与管理干预后，患者的糖尿病相关知识知晓率及治疗依从性明显提高（P＜0.05），各项生化指标、均较干预前有所改善，特别是空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂（TG、LDL）四项指标明显优于干预前（P＜0.01）。经过2年干预进展为糖尿病4例（3.3％），这个发生比例尚处于比较低的水平。

随着医药卫生综合改革的不断深入，社区卫生服务中心的功能不断体现，糖尿病社区管理已逐渐形成一种比较全新的管理服务模式。家庭医生制服务团队参与管理和干预的模式，能提高糖尿病前期患者对糖尿病知识更深的了解，通过多形式的健康教育也使患者对相关知识的接受程度明显提高。另外，通过家庭医生这种契约式的服务以及开展自我管理小组等活动，改善了患者治疗的依从，提高了自我管理效果。对于2型糖尿病实行社区综合干预治疗措施不仅是管理、教育、治疗的有机结合，也是加强血糖管理，提高血糖控制率的有效途径。

上海市自2011年试点推行家庭医生制工作，就是将全科医师作为社区医疗服务的主体，作为基层一线的社区医生，工作在社区，调研在社区，随访在社区，与社区居民密切接触，因此在糖尿病及其高危人群（特别是糖尿病前期患者）全方位管理方面具有得天独厚的优势。

家庭医生制团队参与慢性疾病高危人群的管理能将疾病预防控制的关口前移，并能切实有效提高社区医生的服务质量，也使患者切身感受到家庭医生服务的特点，从而进一步信任和接受家庭医生。在我国将慢性病防治重心转移到社区的大背景下，家庭医生制服务团队参与糖尿病及糖尿病前期患者管理的模式，值得广泛推广应用。

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志,2014,6（7）：447-498.

[2]中华医学会糖尿病学分会糖尿病并发症调查组.全国住院糖尿病患者慢性病并发症及其相关危险因素10年回顾调查分析[J].中国糖尿病杂志,2003,11（4）：232-237.

[3]肖新华.2007年ADA糖尿病前期共识与评议[J].实用糖尿病杂志,2008,4（4）：3-4.

[4]彭艳英,杨健,高霞,等.60例糖尿病前期患者综合干预管理效果观察[J].上海预防医学杂志,2008,20（7）：334-336.

[5]付肖冰,施萍.社区糖尿病前期人群综合干预效果的研究[J].中国实用乡村医生杂志，2012,（2）：19-20.

[6]唐倩如.社区干预模式对糖调节受损人群的管理效果分析[J].中国临床保健杂志，2011,14（3）：296-299.

[7]潘晓英.糖尿病前期的社区管理及临床干预分析[J].中国医药指南,2014,12（12）：389-390.

[8]陈虹,景素芬,潘华.家庭医生制综合干预对社区糖尿病患者血糖控制的效果评价[J].上海医药,2014,35（10）：46-48.

[9]梁欢澜,王运林,罗卓章,等.引入家庭医生式开展2型糖尿病管理效果初探[J].华中科技大学学报（医学版）,2014,43（4）：471-475.

Study on the fam ily doctor system team participate in them anagem ent of patientsw ith prediabetes

Zhu Xiuguo,Xu Xianfeng
Community Health Service CenterofYexie Town,Songjiang District,ShanghaiCity 201609

Objective：To explore the effect of family doctor system team service in the communitymanagement of patientswith prediabetes.Methods：120 patients diagnosed with prediabeteswere selected as the research objectwithin the community,signed a contract with the family doctor,with a family doctor system service team to participate in the community management and comprehensive intervention.The awareness of knowledge rate related to diabetes,treatment compliance,the main clinical indicators were compared of patients before and after intervention.Results：The awareness of knowledge rate related to diabetes，treatment compliance and themain clinical indicatorswere obviously improved than those before intervention through the family doctor system service team that participate in themanagement and intervention for 2 years,and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Therewas significant difference of the fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin,blood lipid（TG,LDL）of the patients between before and after intervention（P＜0.01）.Conclusion：The family doctor system service team participate in the managementand comprehensive intervention can improve knowledge awareness rate related to diabetesand treatmentcompliance. It is helpful to improve glucose and lipid metabolism effect of patients with prediabetes.It is worth developing actively and promotion in the community.

Family doctor system；Prediabetes；Communitymanagement

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.102