婴幼儿复合型先天性心脏病术后的护理

雪宁 张燕花730000兰州大学第二医院CICU

婴幼儿复合型先天性心脏病术后的护理

雪宁 张燕花
730000兰州大学第二医院CICU

复合型先天性心脏病指患者并存两种或两种类型以上需要治疗的心血管病变或畸形。不少复合型先天性心脏病患者，因其心血管的复杂畸形或肺充血严重而处于高度危重状态，多数需在婴幼儿期及时手术且术后护理具有特殊性，为提高术后监护质量和减少并发症，对2013年1-10月收治24例婴幼儿复合型先天性心脏病术后的护理进行总结。

婴幼儿；复合型；先心病；术后护理

临床资料

本组患者24例，男16例，女8例，年龄1～3岁，平均（18±2）个月，体重6.2～15 kg，平均（9.3±2.2）kg。术前均经临床体检、X线胸片和心脏三维及彩色多普勒超声心动图检查确诊。先天性心脏病的复合类型：房间隔缺损（ASD）合并动脉导管未闭（PDA）8例、合并室间隔缺损（VSD）6例、合并VSD+PDA 3例，VSD合并PDA 5例，肺动脉瓣狭窄（PS）伴PDA 2例。肺动脉高压20例。术前有中、重度营养不良6例，反复呼吸道感染史15例，心衰7例，呼吸机辅助通气1例。

方法：24例均在低温体外循环心内直视下行1期根治术，体外转流时间平均（96.1±25.4）min，主动脉阻断时间平均（60.2±12.7）min。术后均入监护室，气管插管接drager呼吸机。

结果：本组术后机械通气时间21～84 h，平均48.4 h。24 h内撤机5例，48 h内撤机9例，≥48 h撤机10例。1次撤机成功18例，2次撤机成功5例，3次撤机成功仅1例。24例中死亡1例，主要原因为严重低心排。肺高压危象2例；呼吸机依赖6例，经采取措施后均治愈。术后住ICU时间5～24 d。术后第1、3、6个月定期随访，无残余分流。

术前护理

术前ICU护士常规行术前访视，了解基本情况、手术相关事宜及各项检查结果，引导家长配合完成术前准备工作。

在加强营养的同时，常规静脉滴注一个疗程极化液以提高心脏贮备，改善心肌功能，增加心肌糖原储存。对于伴随心衰症状者，给予强心、利尿、扩血管治疗；心功能好转至NYHAⅡ级或更好后手术。

对于肺部感染者，术前常规给予抗生素静脉滴注，必要时行痰培养调整抗生素。加强肺功能锻炼，训练其做深呼吸、咳嗽，提高肺泡的氧分压，给予间断吸氧。

术后护理

呼吸功能的检测和处置：婴幼儿气管、肺发育尚未成熟，术前体外循环时间长，术后呼吸机辅助时间久等因素易出现术后呼吸功能不全。同时，由于复合型先心病患者肺充血严重，肺高压患者比例高（本组约83％），可能诱发肺动脉高压危象[2]。故加强呼吸道管理至关重要。①严格执行操作规程、预防医源性感染：长时间呼吸机辅助呼吸、侵入性的吸痰操作、抵抗力低下是引起肺部感染的原因。吸痰过程定期对气道分泌物进行微生物学检查，以便合理应用抗生素。每24 h更换呼吸机管道及湿化水，加强管道清洗和消毒。②加强胸部物理治疗：每2 h变换体位，叩背和气管内吸痰，使分泌物排出以保持气道通畅。吸痰动作要轻柔，每次时间10～15 s，同时严密监测心率、血压、呼吸和SpO2，发现异常立即停止。撤机后对咳嗽能力差的患儿可在每次吸痰时按压胸骨上凹，刺激咳嗽或鼻导管吸痰。③加强气道的湿化和温化：由于气管插管后上呼吸道正常的湿化、温化、滤过功能消失，主气管的纤毛运动减弱，影响分泌物的排出，故须对气道进行湿化和温化，保持吸入气体的温度35～37℃，及时添加湿化罐中的蒸馏水。对撤机后痰多不易吸出的患儿给予持续温湿化面罩给氧，同时予静脉应用沐舒坦或雾化吸入，稀释痰液。本组肺部感染12例（患儿出现体温变化，咳嗽，痰量增多，痰液色黄黏稠）、肺不张（心脏术后易发生左下肺叶不张，出现呼吸困难，发热，胸部X线片可诊断）采取上述护理措施后均治愈。

心功能监测与处置：①及时处理心律失常：手术创伤、缺氧、血容量不足以及患儿术后容易出现电解质紊乱和酸碱平衡失调等均可导致心律失常，影响心脏功能。20例均出现不同类型心律失常。严密的心功能监测，有助于了解患儿术后心功能状况，及时发现各种心律失常，术后患儿监测血常规及血生化全项3～5 d，便于及时进行有效的干预和处理。②控制液体输入量：在保证水电解质及酸碱平衡的情况下，液体宁少勿多，因为术后心脏正处于充血水肿期，肺泡的通透性也降低，如液体输入过多过快都易造成心脏负荷加重，肺组织水肿[小儿入液量一般2～4mL/（kg·h）]。特别是用血管活性药物时更应注意速度，不能时快时慢，为保持血压的稳定应按医嘱均匀持续微量泵泵入。③密切观察尿量的变化：术后＜0.5mL/（kg·h）被认为是少尿，要给予补充胶体和血管活性药物。期间须密切观察尿量变化，尤其是在快速输入胶体液后观察尿量有无增加及其他变化并及时通知医生。④维持有效循环，保证各静脉通路畅通：对术后血压极不稳定，靠增加较大剂量儿茶酚胺类药物及胶体入量维持循环者必须建立2条以上的深静脉通路，保证其畅通，定时抽回血。一路泵入正性肌力药物，另一路泵入胶体液，保持其心房充盈压低到能够维持适当的心输出量，防止低心排血量综合征，必要时快速推入以维持其正常的血压水平。

加强营养，预防呼吸机依赖：此类患儿术前发育较差，术后病情危重，患儿代谢处于高分解状态，对营养的需求更高[3]。长时间机械通气影响正常进食，所以术后营养支持很重要。术后尽早给予胃肠营养，营养液从稀到浓少量多次鼻饲喂入，每次喂入时间要＞20min，并密切观察喂养耐受情况（如呕吐、腹胀、腹泻），并辅以静脉营养。对不能耐受胃肠营养及中、重度营养不良者术后均应用全静脉营养：小儿氨基酸0.5～2 g/（kg·d），脂肪乳剂0.5～2 g/（kg·d）从深静脉24 h内泵入，共用3～5 d。同时密切观察有无皮疹、发热、高脂血症等并发症的发生；定时监测血糖。对因营养不良导致撤机困难者，除保证每天的热量[209～251 J/（kg·d）以上]入量保持正氮平衡外，通过调整呼吸机通气模式加强呼吸肌功能锻炼，以逐步建立自主呼吸，以免造成呼吸机依赖。但经3次撤机成功1例。

结论

通过对24例复合型先心病婴幼儿术后护理，认为术后护理要点为加强呼吸道管理（吸痰时的严格无菌操作及拔管后的呼吸道管理），密切观察患儿生命体征、及早发现、及时处理低心排综合征，加强营养支持，预防呼吸机依赖。掌握并实施这些护理要点有助于降低并发症，提高手术成功率[4]。

[1]章毅英,朱卫华,夏呈森,等.小儿复合型先天性心脏病的介入治疗[J].浙江大学学报（医学版）,2006,35（3）：327-330.

[2]诸纪华,杨淑娟,傅藏藏.30例低体重危重先心病婴儿的术后护理[J].中华护理杂志，2006,41（3）：237-238.

[3]傅丽娟,徐卓明,卞俊,等.新生儿危重先心病的围术期护理[J].中华护理杂志,2003,38（7）：515.

[4]叶静,蔡玉萍,张俭,等.复合型先天性心脏病心导管介入治疗的护理[J].实用医药杂志,2004,21（7）：642-643.

表1 两组健康教育前后的血压比较（mmHg）

健康教育前后两组患者保健知识得分比较：健康教育前得分差异无统计学意义（P＞0.05），健康教育后得分差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

讨论

原发性高血压是一种多因素作用所致疾病，病程长、变化大。许多患者由于对高血压病的错误认识，存在着无症状就不服药的情况。据统计，高血压病患者能坚持规律性服药并能控制血压者仅16.8％[1]，有些患者长时间只服药不监测血压，不了解血压控制情况，有些患者只在血压较高时或出现头晕、头痛症状时服药，这些不正确的认识和做法所造成的危害已经超过高血压病本身。高血压病与不健康的生活方式或不利的物理环境及社会环境相关[2]，通过健康教育改变患者不良的生活方式，如吸烟、酗酒、高盐饮食等，可降低交感神经活性，减少儿茶酚胺的分泌，使机体小动脉调节机制恢复正常，维持正常血压。

表2 两组健康教育前后保健知识得分比较（分）

本文资料显示，原发性高血压患者在药物治疗的同时配合健康教育，10 d后观察组降压效果和高血压病健康知识的认知度明显高于对照组。充分说明了加强对高血压病患者保健知识的健康教育，提高患者的认知度，纠正不良心态、错误认识以及不良生活习惯，使他们掌握高血压病的预防保健知识和治疗原则，增强自我保健意识，在原发性高血压的治疗中起着非常重要的作用。

参考文献

[1]刘力生,龚兰生,孔华宇.临床高血压病学[M].天津：天津科学技术出版社,1990：246.

[2]王微,赵冬.高血压病治疗率及控制率影响因素的研究[J].中华心血管病杂志,1999,27（3）：206.

Postoperative nursing of infantsw ith com p lex congenital heart disease

Xue Ning,Zhang Yanhua
DepartmentofCICU,the Second HospitalofLanzhou University 730000

Patients with complex congenital heart disease refers to the coexistence of two ormore types of cardiovascular or deformity disease in need of treatment.Many patientswith complex congenital heartdisease are in a highly critical state because of their complexity of cardiovascularmalformations or severe pulmonary congestion.Themajority needed operation timely in the infant period and postoperative nursing is special.In order to improve the quality of nursing and reduce postoperative complications,24 cases of infants with complex congenital heart disease of postoperative nursing were selected from January to October2013 and were summarized.

Infant；Complex；Congenitalheartdisease；Postoperativenursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.82