肝脓肿的CT诊断及误诊分析

董利刚221000江苏省徐州市康复医院CT室

肝脓肿的CT诊断及误诊分析

董利刚
221000江苏省徐州市康复医院CT室

目的：提高对肝脓肿螺旋CT平扫及三期增强扫描征象的认识，减少临床误诊。方法：20例经临床确诊患者，全部行螺旋CT平扫及三期增强扫描，分析其CT表现。结果：单发病灶15例，多发病灶5例。位于肝右叶12例，位于肝左叶5例，肝左右叶同时累及3例。典型肝脓肿表现为中央均匀液化坏死区、边缘有“双靶征”、病灶内有积气等CT表现。结论：螺旋CT三期增强扫描的特征性表现，对肝脓肿的诊断及鉴别诊断具有重要价值。

肝脓肿；CT；误诊

肝脓肿是一种叫常见的疾患，分为细菌性、阿米巴性和霉菌性，以细菌性最为多见。随着抗生素的普遍应用和US 及CT引导下的穿刺引流治疗，肝脓肿的预后已大为改善，临床上不需要手术治疗。但近年来随着抗生素的广泛应用，不典型肝脓肿逐渐增多，其CT表现也往往缺乏中央液化坏死、“靶征”、病灶内积气等典型肝脓肿表现，给肝脓肿的早期诊断和治疗带来很大困难[1-2]。因此，对其及时做出正确诊断至关重要。本文就对20例肝脓肿患者的临床资料并结合文献进行回顾性分析，旨在提高对肝脓肿的CT诊断正确率，避免误诊。

资料与方法

20例患者中，男14例，女6例；年龄18～75岁，平均47.5岁。临床表现肝区疼痛及叩击痛8例，持续高热11例，低热4例，白细胞升高15例，有腹泻史1例，肝功异常3例，黄疸2例，AFP阳性1例。

方法：全部病例均做多排螺旋CT平扫加三期增强扫描，层厚及间距6mm，螺距1.5mm。分析其CT表现。

结果

部位及大小：20例病例中，单发病例15例，多发5例，位于肝右叶12例，位于肝左叶5例，同时累及肝左右叶3例。病灶横径约2.0～15 cm。

CT表现：典型肝脓肿CT表现：国内外学者习惯上将具有中央均匀液化坏死区、边缘有“双靶征”、病灶内有积气等CT表现的肝脓肿称为“典型肝脓肿”，无上述“典型”CT征象者归为“不典型肝脓肿”。不典型肝脓肿多为早期细菌性肝脓肿。①平扫：肝内低密度灶或略低密度灶，边缘多模糊不清，密度不均匀，其内可见液化坏死区。脓肿周围往往出现不同密度的环形带，称为环征或靶征，可以是单环、双环甚至三环，环可以完整或不完整。多房脓肿其内有分隔。病灶内出现气体或气夜平面高度提示肝脓肿。②增强扫描：病灶内见环形强化灶，即脓肿壁明显强化呈环形，其密度高于正常肝实质，环呈圆形、类圆形或不规则形，环光滑完整或不完整，无壁结节。可以表现为单环、双环、三环，环状强化的病理是形成所谓靶征的基础：外环为细菌毒素所引起的正常肝组织的水肿带；中环为脓肿的壁层，厚度3～10mm，密度均匀，为炎性肉芽组织，因含有丰富的新生血管，故注射造影剂后强化特别显著；内环为炎性坏死组织，但尚未液化，病灶的最内层为坏死液化组织，其密度为液性，不为造影剂所强化。不典型肝脓肿的CT表现：①平扫：形态、大小不等的单发或多发低密度灶，主要为单发，病灶密度多不均匀，其内散在更低密度区，病灶边界不清，模糊，无特征性。②增强扫描：一过性节段增强：动脉期病灶附近正常肝组织有高灌注现象，呈斑片状或楔状高密度强化。Gabata等研究发现，围绕肝脓肿周围的门静脉分支有明显的炎性侵润，导致血管腔狭窄，从而引起了门静脉血流减少和动脉血流代偿性增加。国内沈小健等研究认为，其原理可能与肝脓肿周围门静脉狭窄，肝静脉受阻同时存在，而肝动脉受累较轻，肝动脉血流代偿增加有关。这种一过性肝段强化是肝脓肿特征性表现之一，具有重要诊断价值。高灌注现象在门脉期消失。多房或蜂窝状征象：肝脓肿呈蜂窝状表现，病灶大小不一，边缘及其中的间隔明显强化，在病变过程中出现多数分隔征象是由于增生性反应的纤维肉芽肿和尚未坏死的肝组织所形成的灶内分隔，而所谓的“簇状征”则由多个大小不一小脓肿聚集形成[1]，类似蜂窝状强化。“周边多囊征”和“蜘蛛征”均有与其相似的病理基础。③“花瓣征”（多房脓肿），病灶不均匀强化，房状分隔出现较明显的强化，多个相邻分房组成花瓣状表现。与簇状征病理基础相似。④“持续强化征”和“肿块缩小征”，不典型肝脓肿内房隔样结构及脓肿边缘延迟扫描呈持续性增强表现，后者持续时间较长，长达3～5min，且周围水肿带消失，病灶密度等或略高于肝实质，两者分界不清，显示病灶缩小，称为肿块缩小征，可能为肝脓肿炎性肉芽组织中对比剂缓慢向外渗透所致。也有人认为是反映化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。⑤“晕征”，脓肿边缘出现模糊的带状低密度，称为“晕征”，晕征由病灶周围水肿形成。

讨论

肝脓肿病理基础：肝脓肿可单发或多发，单房或多房，右叶多于左叶，可能和右叶体积比左叶大且门静脉血液有分流现象有关。病理改变为肝脏局部的炎症、充血、水肿和坏死，然后形成脓腔。

肝脓肿误诊原因分析：①肝脓肿误诊为肝癌或血管瘤等占位性病变，多系病变早期阶段，脓肿内常同时存在多灶性液化坏死区和未完全液化的实性结构而难与肝癌相鉴别，或因脓肿周边强化，低密度病灶向心性缩小而误诊为血管瘤。②部分胆管细胞型肝癌表现为边界清楚、类圆形低密度灶，因继发感染等原因致周边明显强化，类似于肝脓肿，二者的临床诊断有时较难，互有误诊。③肝癌较大时可见中心液化坏死，临床上也可有发热，酷似肝脓肿。④肝转移癌，典型表现为“牛眼征”，其中一类为囊性转移灶，边缘往往有强化。如转移灶为单个或个数较少，可与肝脓肿混淆。但转移灶周围很少有水肿带，内部很少呈周边多囊，亦无肝段强化征及病灶缩小征等特点，结合有无原发肿瘤史可资鉴别。⑤临床表现较轻，畏寒、发热不明显以及工作初期对不典型肝脓肿的CT表现认识不足等也是造成误诊的原因。

虽然多数作者认为不典型肝脓肿无论平扫或增强扫描均不易与肝癌区别。但随着临床经验的不断积累，我们认识到肝脓肿在早期（1周内）常为急性炎症阶段，可伴有小灶性液化坏死区，边界不清，增强后呈不均一轻度强化，CT表现类似于肝癌；也有部分胆管细胞型肝癌表现为边界清楚、类圆形低密度灶，因继发感染等原因致周边明显强化，类似于肝脓肿，二者的临床诊断有时较难，互有误诊。但是，肝脓肿的强化常较肝癌明显，持续时间较长，边缘多清晰锐利，多房常见；临床表现较重，畏寒、发热、血白细胞升高等可资鉴别。总之，动脉期：病灶周边肝段一过性强化征；门脉期：蜂窝征、簇状征、花斑征、周边多囊征、蜘蛛征及晕征；延迟期：持续强化征及肿块缩小征是不典型肝脓肿多层螺旋CT三期增强扫描的特征性表现，对不典型肝脓肿的诊断与鉴别诊断具有重要价值。

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参考文献

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CT diagnosis and m isdiagnosis analysis of liver abscess

Dong Ligang
CTdepartment,the Rehabilitation HospitalofXuzhou City,Jiangsu Province221000

Objective：To improve the knowledge about spiral CT scan and three periods of enhanced scan signs of liver abscess and reduce the clinicalmisdiagnosis.Methods：20 cases ofpatientswith clinically diagnostic allaccepted spiral CT scan and three periods of enhanced scan,analyzing the CT manifestations.Results：15 cases had single lesion,5 cases had multiple lesions.12 caseswere located in the right liver lobe,5 caseswere located in the lefthepatic lobe,3 cases had the involvementofhepatic lobe at the same time.The typical liver abscesswere characterized by CT performance such as uniform central liquefied necrotic area，'double target sign'in edge,lesionswith pneumatosis.Conclusion：The characteristic scan of three phases enhanced spiral CT had importantvalue for the diagnosisand differentialdiagnosisof liverabscess.

Liverabscess；Computed tomography（CT）；Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.75