急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗

王卫华 董桂红

024076内蒙古赤峰市平庄矿区医疗集团总医院呼吸科1024076内蒙古赤峰市宝山医院急诊科2

急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗

王卫华1董桂红2

024076内蒙古赤峰市平庄矿区医疗集团总医院呼吸科1
024076内蒙古赤峰市宝山医院急诊科2

目的：探讨急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗。方法：2010年1月-2014年5月收治急性肺血栓栓塞症患者42例，回顾性分析其临床资料。结果：本组死亡2例，其余患者经过治疗，胸痛消失，呼吸困难缓解，各项检查指标明显改善。结论：急性肺血栓栓塞症的误诊率和病死率高，临床医师应熟练掌握急性肺血栓栓塞症的临床表现及辅助检查，做到早诊断、早治疗，提高患者的生存率及生存质量。

急性肺血栓栓塞症；诊断与治疗；深静脉血栓

肺血栓栓塞症（PTE）是我们在临床工作中较为常见的一种疾病，主要是指在一些因素的影响下，静脉系统或右心等部位形成栓子，脱落后随着血液运行进入肺动脉或其分支，引起相应部位阻塞，导致阻塞部位发生功能障碍而引起肺循环（含右心）和呼吸功能障碍等一系列病理改变，是目前临床中最常见的肺栓塞类型。据相关文献报道，目前急性肺血栓栓塞症（APTE）已成为我国最常见的心血管系统疾病之一[1]，在一些西方国家的报道发现，其致死率也是居于较高的水平，是三大致死性心血管疾病之一[2]，主要因素是由于深静脉血栓形成（DVT）具有较高的发病率，从而引起肺血栓栓塞症的发病增多。在PET的发病中，深静脉血栓是最为主要的血栓来源，深静脉血栓一般最常形成于下肢或骨盆腔深静脉，较少形成于上肢，一旦血栓形成，并在一些影响因素的影响下脱落，则会随着血液循环进入肺动脉及其分支，引起栓塞，PTE常为DVT的合并症。现将我院42例PTE患者临床资料进行分析，现报告如下。

资料与方法

2010年1月-2014年5月收治APTE患者42例，男28例，女14例，年龄48～79岁。临床表现缺乏特异性，主要症状为呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、烦躁不安、头晕、心悸等。体征有呼吸频率及心跳加快、血压下降、一侧下肢明显肿胀、P2亢进或分裂等。

实验室及辅助检查：①动脉血气分析：以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析为准，特点是低氧血症、低碳酸血症或正常、肺泡氧分压差增大及呼吸性碱中毒。②血浆D-二聚体：明显升高。③cTnI和NT-proBNP：部分患者升高。④心电图：无特异性。早期常常表现为心动过速、胸前导联V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段电压低和T波倒置，部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ等。⑤超声心动图：主要是间接征象（右心负荷过重的表现），如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大、三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。⑥下肢深静脉超声检查：绝大多数探查到深静脉血栓。⑦TCT肺动脉造影：肺动脉内低密度充盈缺损，远端血管不显影，肺野楔形条带状的高密度区或盘状不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少等。

诊断：本组患者诊断符合欧洲心脏病学会2008年肺动脉血栓栓塞的诊断与危险分层标准[3]，分为高、中、低危，其中高危组6例，中危组28例，低危组8例。合并的疾病：肥胖、急性感染、肿瘤、心衰、近期手术、外伤史或活动受限疾病等。

治疗：对于高危组没有溶栓禁忌证6例，使用尿激酶20 000 IU/（Kg·2 h）静脉滴注。对于3例中危PTE伴有临床不良预后表现，即新出现的血流动力学不稳定、呼吸困难加重等情况的患者进行溶栓治疗。溶栓的时间选择在APTE发病48 h内，对于有症状的患者在6～14 d仍进行溶栓治疗。对于没有溶栓患者和溶栓治疗结束后（2～4 h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍时）进行抗凝治疗，所有低分子肝素均应按照体重给药（1mg/kg，皮下注射，2次/d）。同时口服华法林直至INR达到2.0～3.0，停用肝素，可以维持华法林进行治疗。对于抗凝治疗的具体时间，因为每个患者的具体情况不同，可适当调整治疗时间，以取得最好的治疗效果，如果患者的危险因素能够在短期内得到消除，则抗凝治疗的时间一般选择3个月，而对于栓子来源不明的首发病例，应该适当地延长抗凝治疗时间，在临床中一般选择治疗6个月为宜。如果患者是复发性PTE或合并慢性血栓性动脉高压的患者，则需要长期抗凝治疗。对于1例有高度出血风险的患者和1例严重肾功能不全的患者，选用普通肝素，以18 IU/（Kg·h）持续静点，在治疗起始的24 h内，一般每间隔4 h就要测定1次APTT，然后根据检测结果来及时调整肝素使用剂量，最终目标是尽快让患者的APTT达到正常值的1.5～2.5倍，并且做到稳定维持，当稳定后，可以每日测定1次APTT。需要注意的是使用普通肝素有可能导致血小板减少症，所以在对患者治疗的同时要密切监测血小板计数，防止意外事故的发生。

治疗有效指标：症状减轻，特别是呼吸困难好转，呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压差增大，下肢水肿减轻或消失。动脉血气分析显示血氧分压上升，二氧化碳分压回升，pH值下降，合并代谢性酸中毒的pH值上升。心电图改变。肺CT动脉造影显示缺损肺段数减少或缺损面积减少。

结果

本组死亡2例，1例是出院后随访时发现患者死于恶性肿瘤。1例是中危患者在开始抗凝治疗时，不遵医嘱自行下床如厕，突然出现憋气、大汗、意识不清，立即心肺复苏后意识恢复，考虑再次发生PTE，在准备进行溶栓治疗时，心电监护显示室速、室颤，抢救无效，患者死亡。其余患者经过治疗，胸痛消失，呼吸困难缓解，各项检查指标明显改善，溶栓和抗凝治疗的患者，2例出现皮下瘀斑，自行吸收。4例出现齿龈出血，未做特殊处理。本组无消化道出血、颅内出血等严重出血并发症。未发现新增的血栓及肺动脉高压。

讨论

APTE根据国内外尸检报告，误诊、漏诊率达67％～79％。未经治疗的患者死亡率可达20％～30％。由于多数患者缺乏典型的临床表现，临床医生对该病也缺乏足够的认识，使得患者在疾病发作时常被诊断为与症状相关的心、肺疾病，特别是在一些老年患者，常被误诊为心肌梗死等，从而延误病情的治疗，导致严重的后果。临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采取急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查[4]，结果为中度及高度可疑的患者，需再进行影像学检查确诊急性肺栓塞，见表1。

表1 急性肺栓塞筛查情况

表2 急性肺栓塞的危险分层及早期死亡风险

急性肺栓塞的治疗与预后取决于其危险分层，2008年欧洲心脏病学学会《急性肺栓塞诊治指南》推荐简单易行的危险分层方法[3]，有助于临床医师制定合理的治疗决策，见表2。

血浆D-二聚体＜500μg/L，可以基本排除急性肺栓塞。cTnI和NT-proBNP对于APTE并无诊断价值，但可以用于危险分层及预后判断。

溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。对于有血流动力学变化的APTE无溶栓禁忌证的患者首选溶栓治疗，然后进行抗凝治疗；而无血流动力学改变的患者则采取抗凝治疗。抗凝不仅可以防止新的血栓形成，而且对于深静脉血栓及心腔内附壁血栓亦有治疗和预防作用。我们在应用华法林时严密监测INR，及时调整华法林剂量，无严重出血并发症。具有VTE高危因素的患者接受抗凝治疗可以明显减少VTE及APTE的发生。

[1]程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23（6）：517-518.

[2]Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].JEmergMed,1988,16（1）：27-31. [3]ESC Committee for Practice Guidelines（CPG）.Guidelines on the diagnonsis and management of acute pulmonary embolism：the task force for the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism of the european society of gardiology（ESC）[J].Eur Heart J,2008,29（18）：2276-2315.

[4]Le Gal G,Righini M,Roy PM,et al.Predicition of pulmonary embolism in the emergency department：the revised Geneva score[J]. Ann Intern Med,2006,144（3）：165-171.

Diagnosisand treatmentof acute pulmonary thromboembolism

WangWeihua1,DongGuihong2
Department of Respiration,the General Hospital of Coal Mine of Pingzhuang Medical Group of Chifeng City,Inner Mongolia 0240761
Emergency Department,Baoshan HospitalofChifeng City,InnerMongolia0240762

Objective：To explore the diagnosis and treatment of acute pulmonary thromboembolism.Methods：42 patients with acute pulmonary thromboembolism were selected from January 2010 toMay 2014.The clinical datawere retrospectively analyzed. Results：2 patients died.In theother patientsafter treatment,the chestpainwasdisappeared,respiratory difficultywasalleviated,the check indexwas significantly improved.Conclusion：Themisdiagnosis rate andmortality rate ofacute pulmonary thromboembolism were high.Clinicians should master the clinicalmanifestation and auxiliary examination in acute pulmonary thromboembolism,to achieve early diagnosis,early treatment,and itcan improve the survival rate and life quality of the patients.

Acute pulmonary thromboembolism；Diagnosisand treatment；Deep venous thrombosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.19