Fraser型漂浮膝:Ⅰ型与Ⅱb型疗效比较

吴国杰，李力更，吴啸波，王宏伟，李克亚

浮膝损伤系指同侧肢体的股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节与股骨和胫骨的连续性均发生中断，最早又称为“漂浮膝”［1］。其创伤重、并发症多、功能恢复周期长，是近年来创伤骨科研究重点之一。浮膝损伤为一种高能量损伤，多伴有其它重要脏器损伤。治疗方案先抢救危及生命的损伤，病情稳定后，重建完整稳定的骨关节结构，使其功能得以最大限度恢复，要获得满意的功能疗效远比治疗单纯股骨或胫骨骨折困难。目前国内外对浮膝损伤Fraser分型疗效之间对比尚未见报道，本文重点探讨FraserⅠ型与Ⅱb型浮膝损伤手术治疗术后关节功能疗效。

临床资料

1 一般资料

选择2009年1月～2013年12月Fraser分型50例浮漆损伤的患者作为观测对象。纳入标准:按Fraser分型［2］将此类损伤分为两型，Ⅰ型为单纯股骨干和胫骨干骨折;Ⅱ型又分为3个亚型，Ⅱa型为胫骨平台伴股骨干骨折，Ⅱb型股骨髁骨折伴胫骨干骨折，Ⅱc型为股骨髁合并胫骨平台骨折。选取Ⅰ型和Ⅱb型的患者作为比较。排除标准:Ⅱa及Ⅱc型骨折患者、合并内科疾病而不能耐受手术者、失访者。本组共50例，男性35例，女性15例;年龄18～56岁，平均(38．5±2．5)岁。其中道路交通伤20例，高处坠落伤12例，压砸伤18例。合并腹部脏器伤7例，胸部损伤10例;颅脑损伤5例及其它部位骨折15例，前交叉韧带损伤3例，半月板损伤5例。其中左侧38例、右侧12例。

2 治疗方法

浮膝损伤患者往往创伤严重、并发症复杂，首先应稳定生命体征，积极进行手术如剖腹探查、胸腔闭式引流、颅内血肿清除等，待生命体征平稳即可进行骨折内固定术。根据骨折类型采用相应内固定:Ⅰ型组30例股骨干及胫骨干采用交锁髓内钉固定。Ⅱb型为关节内骨折，根据股骨髁骨折损伤程度选择内固定，股骨远端锁定接骨板固定9例、动力髁接骨板固定11例;胫骨骨折为非关节内骨折，采用交锁髓内钉20例。Ⅱb型一期同时治疗18例，2例由于患肢肿胀、皮肤条件差行分期治疗。

两组患者均适量备血，麻醉成功后，仰卧位，Ⅰ型组均采用髓内钉，取股骨粗隆顶点及髌下纵行切口，C型臂X线机透视下，予以骨折闭合复位，置入导针，扩髓后测量长度，股骨侧及胫骨侧顺行髓内针固定治疗。Ⅱb型采用股骨远端标准外侧切口，切口长度依据骨折情况及选定的钢板长度确定。显露骨折端，直视下复位，可适当将接骨板塑形，复位满意后锁定接骨板或动力髁接骨板固定，胫骨侧取髌下纵行切口，在C型臂X线机透视下，予以骨折闭合复位，顺行交锁髓内针固定治疗。Ⅱb型常合并韧带及半月板不同程度的损伤，术中应仔细探查，以确定是否存在半月板或韧带损伤。内、外侧副韧带损伤，术中应进行修复。十字韧带撕脱伤采用关节镜修复;若韧带完全断裂或无法修复者，可Ⅱ期行手术重建。本组1例前交叉韧带完全断裂，股骨髁部严重粉碎骨折、骨质缺损而无法一期修复，于术后6个月后在关节镜下二期行前交叉韧带重建。半月板为月牙状的纤维软骨，半月板切除后容易产生骨性关节炎，本组对3例红区边缘分离的半月板进行缝合，2例白区半月板损伤行局部切除。

3 术后处理

术后应在麻醉作用消退后，鼓励患者在床上进行股四头肌收缩活动，Ⅰ型与Ⅱb型组去除引流后开始持续被动运动机(CPM)练习，循序渐进，由易到难。对Ⅱb型合并韧带损伤者给予支具保护3周后开始功能锻炼，嘱患者1、2、4、6、8、12个月摄片，根据骨折愈合情况逐渐扶拐下床活动。

4 观察指标及疗效评价标准

观察指标包括术中出血及肢体功能恢复情况。Ⅰ型组术中失血量(220±25)ml，Ⅱb型组失血量(310±20)ml。膝关节功能采用Karlstrom和Olerud标准进行评价［2］:优:膝关节完全伸直，屈曲＞120°，无疼痛，无跛行、短缩畸形;良:膝关节完全伸直，屈曲＞90°，偶有轻微疼痛，下肢短缩＜1cm;可:膝关节伸0°，屈曲＞60°，常有轻度疼痛，下肢短缩＞2cm;差:膝关节活动范围＜60°，常有持续性疼痛，下肢短缩＞2cm(表1)。

5 统计学处理

采用统计学软件SPSS13．0分析，优良率采用χ2检验分析，都以P＜0．05为差异有统计学意义。

表1 术后处理采用Karlstrom和Olerud功能评价标准

结 果

50例均随访12～36个月，平均(20．5±1．5)个月，骨折愈合时间6～18个月。无因施行内固定治疗而死亡患者，Ⅱb型1例切口皮下积液，经换药痊愈;2例出现膝关节持续疼痛，影响日常生活，无神经、血管等并发症出现。末次随访按Karlstrom和Olerud标准疗效评价情况，Ⅰ型组与Ⅱb型优良率分别为86．6%和75．0%，见表2。

表2 Ⅰ型和Ⅱb型术后功能恢复疗效比较

讨 论

创伤性浮膝损伤是一种高能量严重损伤，特点为膝关节上下端骨干或部分关节内骨折，使整个膝关节呈漂浮连枷状［3］;由于损伤严重，早期容易漏诊，临床上需要边抢救、边诊断、边治疗，尽快完成各项检查以免漏诊及误诊。治疗包括全身治疗和骨折本身的治疗。全身治疗主要是针对此类损伤合并的颅脑、胸腹伤及休克而言，为稳定膝关节恢复功能扫平障碍。最早由于骨折固定方法和技术局限，对此类损伤认识不足，通常采用非手术治疗，使此类骨折并发症及后遗症多。Letts等［4］报道浮膝损伤51肢，延迟愈合和不愈合率达44．6%，60%～70%疗效较差。近年来随着骨折治疗理念不断完善，手术技术不断发展。丁坚等［5］应用股骨侧微创内固定系统(LISS)钢板与逆行髓内钉治疗浮膝损伤的疗效比较，扩髓型股骨髓内钉(RFN)优良率为76．3%。

尽快手术对术后关节功能的恢复极为重要，由于临床对其他损伤部位的治疗，骨折复杂需要进一步的明确诊断，或由于局部软组织条件等客观原因，常常延迟手术，势必影响对局部骨折的处理［6］。本组2例由于颅脑损伤无法早期行浮膝骨折固定，从而导致功能受限。

1 内固定方式选择

目前，对于浮膝损伤治疗尚有争议，Ostrum［7］采用经髌前正中4cm的切口以股骨倒打钉及胫骨顺行髓内钉固定治疗，认为该种方法治疗浮膝损伤效果较好。Kao等［8］提出浮膝闭合或开放Ⅰ、Ⅱ型骨折应根据骨折部位不同进行治疗。Theodoratos等［9］认为多数浮膝损伤首选髓内钉治疗。我们认为手术治疗浮膝损伤应尽可能地对两处骨折一次性手术复位固定，使患者膝关节能尽早地主动或被动活动，从而最大限度地保留膝关节的功能，在处理过程中，Ⅰ型为单纯长骨干骨折，未涉及关节，选用交锁髓内钉固定;而Ⅱb型为关节内骨折，由于骨折部位多位于干骺端、部分累及膝关节内，因而髓内钉的使用受到限制，所以钉板类内固定是此类损伤的首选，采用解剖接骨板或动力髁接骨板等内固定材料不仅符合Ⅱb型骨折治疗，还可获得解剖复位或近似解剖复位的效果。

2 膝关节功能康复

术前牵引状态下的锻炼:由于对其他损伤部位的治疗，本组在术前牵引下指导患者进行下肢锻炼，主要是股四头肌肌肉的等长收缩训练，防止血栓形成、肌肉萎缩及黏连。

术后功能锻炼:目前对术后功能锻炼时间上存在争议，作者认为，应在麻醉作用消退后，即可指导患者在床上做健侧肢体直腿抬高及主动伸膝运动，缓慢进行，主要是防止肌肉废用性萎缩。逐渐过渡到患肢，患肢要先做肢体的“假象运动”，用意念支配神经发生冲动，使患肢关节的肌肉收缩，之后在康复医师帮助下促进患肢抬高及伸膝运动;随之患肢单独做主动运动。随着患肢肿胀、疼痛逐渐减弱，在去除引流之后患肢置于CPM进行被动活动;先从小角度、短时间开始，时间逐渐延长，开始时CPM架定位于屈膝30°～40°，每0．5 h增加5°～10°，直到患者能耐受的最大角度。一般4～6周后可达75°～100°，术后6～8周，可视骨折愈合情况，扶双拐下床行走，患肢足尖可轻轻触地，但仍不能负重，活动需以患肢不疲劳，无疼痛为宜。在整个功能锻炼过程中，动作要轻柔，不可用力过猛过快，幅度由小到大，循序渐进。先由扶双拐逐渐改为单拐，最后弃拐行走。对合交叉韧带和侧副韧带损伤，早期支具制动，术后3周内应进行股四头肌的等长收缩与舒张功能锻炼，3周后解除制动再进行上述锻炼。

许刚等［10］报道带锁髓内钉治疗损伤性浮膝6例的优良率为83．3%，万春友和金鸿宾［11］报道创伤性浮膝损伤78例的治疗优良率为72．8%，本组采用交锁髓内钉治疗Ⅰ型浮膝损伤优良率为86．6%，Ⅱb型采用接骨板加髓内钉治疗优良率为75．0%。其原因为笔者加强了术前牵引下功能锻炼及术后早期CPM锻炼。

总之，Ⅰ型浮膝损伤为单纯骨干骨折未累及关节，骨折操作相对简单，术后可以早期行功能锻炼。而Ⅱb型浮膝损伤合并关节及韧带不同程度损伤，手术操作复杂，术后需要保护性治疗，影响了早期膝关节功能锻炼。本研究样本量较少，随访时间较短，对于一些远期导致膝关节功能不良因素有待今后进一步研究。

［1］Fraser RD，Hunter GP，Waddell JP．Ipsilateral fractures ofthe femur and tibia［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1978，60(4):510-515．

［2］Karlstrom G，Olerud S．Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1977，59A:240-243．

［3］廖文杰，何春雷，黄希勤，等．浮膝损伤的手术治疗［J］．中华创伤骨科杂志，2005，7(12):1193-1194．

［4］Letts M，Vincent N，Gouw G．The"floating knee"in children［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1986，68(3):442．

［5］丁坚，周祖彬，陆男吉，等．股骨侧LISS钢板与逆行髓内钉治疗浮膝损伤的疗效比较［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(10):876-878．

［6］万春友，金鸿宾，王敬博，等．Ⅱ型浮膝损伤术后膝关节功能康复［J］．中国骨伤杂志，2006，19(9):537-539．

［7］Ostrum RF．Treatment of floating knee injuries through a single percutaneous approach［J］．Clin Orthop Relat Res，2000，(375):43-50．

［8］Kao FC，Tu YK，Hsu KY，et al．Floating knee injuries:a high complication rate［J］．Orthopedics，2010，33(1):14．

［9］Theodoratos G，Papanikolaou A，Apergis E，et al．Simultaneous ipsilateral diaphyseal fractures of the femur and tibia:treatment and complications［J］．Injury，2001，32(4):313-315．

［10］许刚，胡建勇，章文杰，等．带锁髓内钉治疗损伤性“浮膝”6例报告［J］．中华骨科杂志，2003，23(1):76．

［11］万春友，金鸿宾．创伤性“浮膝”"损伤78例回顾与分析［J］．中华骨科杂志，1997，17(6):357．