分消走泄法在脾胃病临床中的应用※

邱 健

（福建省福鼎市中医院内科，福鼎355200）

分消走泄法在脾胃病临床中的应用※

邱 健

（福建省福鼎市中医院内科，福鼎355200）

分消走泄法的基本思想源于《素问·至真要大论》，其后张仲景、李东垣、朱丹溪、张子和等医家在临证应用时已具雏形，至叶天士完整提出了该法用于治疗外感湿热，邪留三焦气分证，并经吴鞠通，王孟英，俞根初等逐步完善，现代医家丰富了其内涵，广泛应用于临床各科，在脾胃湿热证的治疗中尤为常用。本文从分消走泄的源流，与和解少阳法的异同、代表方及在脾胃湿热证的应用体会、临证医案等方面进行了一些探讨，对临床应用分消走泄法治疗脾胃湿热证具有一定的启迪作用。

分消走泄法；脾胃湿热证

分消走泄法是清代叶天士在继承《内经》《难经》《伤寒论》等理论的基础上提出以“分消上下之势”治疗湿热病邪留滞三焦气分之证的治疗方法，属中医治疗八法中的“和法”，后经薛生白、吴鞠通、王孟英、俞根初等医家的临证发挥，形成了治疗湿热病的大法，至今仍有效的指导临床实践。分消走泄法是指宣展气机，泄化痰热，使留滞于三焦之湿热痰浊从表里分消的一种治法［1］。分消走泄法创立之初，本为治疗外感湿热流连气分半表半里之间而设，是治疗外感湿热的主要方法，但随着现代社会的进步、经济发展，人们生活条件、饮食习惯和自然社会环境发生了巨大的变化，特别是嗜好烟酒，过食肥甘，少动懒言等，使人们的体质和疾病谱也发生了变化，湿热为主要病因的疾病早已超越了外感病的范畴，作为治疗湿热病大法之“分消走泄”法也被广泛应用于临床各科，其中又多见于内科的呼吸、消化、泌尿、神经、内分泌等多系统疾病。本人从事中医内科临床三十余年，特别是近三年通过“读经典、跟名师、做临床”实践后，对“分消走泄”在内科杂病，尤其在脾胃病治疗中的作用，有了进一步的认识，现分析如下，不妥之处，敬请各位同道批评指导。

1 分消走泄法的理论源流

分消走泄的基本思想最早见于《素问·至真要大论》中“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”，其“以苦燥之”是指苦温燥湿祛其中焦之湿，“以淡泄之”是指以淡渗利湿祛其下焦之湿。这正是“分消走泄”立法的核心思想所在。张仲景创“辛开苦降”法以疏散、淡渗（清化、渗利）诸法结合治疗各种温病，其中的泻心汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤等汤方，均具有舒展气机、宣畅三焦之功，其遣方用药已具有“分消走泄”之雏形；李东垣在《兰室秘藏》中指出“中满者，泻之于内，调脾胃有病，当令上下分消其气”，最早提出“分消”一词，对中满热胀之症创中满分消丸加以治疗；朱丹溪在《丹溪心法》中有“既痞，同湿治，惟宣上下分消其气”的论述；张子和在其书中也提到“唯痹病，大概痰火所致，急者宜吐痰，后复下之，上下分消而愈”。由此可见，在金元时期“分消走泄”法虽未明确，但在临床中已多见痕迹。

叶天士在外感温热病第七条指出“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变化，如近时杏、朴、苓等类，或以温胆汤走泄”，完整的提出了该法用于治疗外感湿热，邪留三焦气分之证。继叶天士之后，诸多温病学家对“分消走泄”理论进行了深入、细致的研究。逐步完善了该治法，吴鞠通在《温病条辨》中创立了如三仁汤、茯苓皮汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等多首以“分消走泄”为组方原则的方剂，至今仍有效的应用于临床，尤其是“三仁汤”，创造性地以杏仁宣上，蔻仁和中，薏苡仁渗下，更为“分消走泄”之代表方剂。王孟英承叶、吴之说，在《温热经纬》中提出“分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，拟指湿温，或其人素有痰饮而言，故温胆汤亦可用也。”，为叶氏理论做了注解，并推广应用叶氏的甘露消毒丹，该方遵“宣上、畅中、渗下”之法使湿邪从三焦分消，不与热互结，再佐以清热解毒治疗，消除病患。清代医家俞根初《通俗伤寒论》中遵分消走泄法，创蒿芩清胆汤治少阳湿热症，也是对分消走泄法的发展，现代医家又将王孟英所论之“导下”细化为“渗下”（利小便）与导下（通大便）相结合，更加丰富了“分消走泄”的内涵［2］。

2 分消走泄法与和解少阳法的异同

刘景源教授在《温病学讲稿》中指出：“叶天士在湿热篇中第七条提出，湿热病，邪留三焦的证候，亦如伤寒病中少阳病也”，说明温病的三焦湿热证与伤寒病中少阳病的病机有相同之处［3］。温病分消走泄与伤寒和解表里法都属于和解法之一，病位都属于少阳经，但伤寒少阳病的病位在足少阳胆经，湿热温病的少阳病的病位在手少阳三焦经，病机有相似之处，是因为病位都在少阳之故。清代何秀山在其《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤的按语中加以深刻阐述，认为胆经与三焦经同属少阳，所以“合为一经”，其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽”。足少阳胆经是人体气机表里出入之枢纽，主管胆汁疏泄，帮助脾胃运化，手少阳三焦经是人体气机上下之枢纽，为人体阳气和水液运行的通道，通过三焦的气化功能，可以使阳气和水液敷布周身，直达腠理，以充养人体。升降出入是人体脏腑经络气血活动的基本形式，正如《素问·六微旨大论》所说，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不存”。手足少阳经的功能各有不同，但相辅相成，密切相关，手少阳三焦经的升降功能有赖于足少阳胆经的疏泄才能通畅，足少阳胆经的疏泄又有赖于手少阳三焦经的上下通畅才能完成。因此刘景源教授把手少阳三焦经与足少阳胆经比喻为十字路口东西向和南北向的两条大道，其中任何一条道路发生堵塞，则另一条道路也会相应的堵塞［3］。此时就要采取“和而解之”的方法，如伤寒之邪在半表半里，病在足少阳之枢，治足少阳胆经不利，经为“和解表里”，如果手少阳三焦湿热阻滞，则宜遵叶天士之分消走泄法，以“宣上，畅中，渗下”，使湿热之邪分别从上、中、下而解。总之，和解表里法主治伤寒少阳证表里枢机不利，代表方有小柴胡汤、大柴胡汤等。分消走泄法主治湿热之邪留恋三焦，气机上下升降失调，代表方为温胆汤、三仁汤、蒿芩清胆汤等。

3 分消走泄法的代表方剂

3.1 温胆汤叶天士在《外感温热病》的条文中所说的“或以温胆汤之走泄”一句，明确地指出了温胆汤是分消走泄的代表方剂，原方出自唐代孙思邈的《备急千金要方》，原方曰：“胆虚寒，左手关上脉阳虚者，足少阳经也，……此胆寒故也，宜服【温胆汤】，方：半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草一两”，后世医家对该方治疗“胆寒症”颇为费解，因此在临床应用上多有发挥，宋代陈无择在原方基础上加茯苓、大枣而减生姜之量，成为后世常用方剂，仍名为“温胆汤”。至清代罗东逸对该方的功用上认为温胆者，乃通过宣通气机，祛除痰热，则胆热因清，而恢复其中正温和之本证，他的观点得到叶天士的认同，并进一步发挥，把温胆汤作为分消走泄的代表方。方中以苦寒之竹茹为君，清热和胃，化痰止呕。甘草、生姜为臣，调胃益气止呕。以半夏、陈皮之辛温，配枳实之苦降，辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰，降逆止呕。茯苓淡渗，通三焦而清胆热，三焦之气机通畅，升降之枢通利，则留恋三焦之湿热邪气可分而泄之。笔者认为，叶天士当时对分消走泄也只以温胆汤举例，并不拘于该方一方，凡是能行气祛湿，疏通三焦，清热导滞者皆可应用，因此才有后世的芩连二陈汤治湿热并重之证，蒿芩清胆汤治湿热郁阻中焦之证的产生，皆受该法启发而成。

3.2 三仁汤《温病条辨·上焦篇第四十三条》云：“头痛、恶寒、身重疼痛，舌白，不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷，不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……，长夏、深秋、冬春同法，三仁汤主之”。这是吴鞠通在三焦湿热病的治疗中对分消走泄法的发挥，组方也体现了叶天士“分消走泄”之势如近时杏、朴、苓等类”的学术观点，方中杏仁、蔻仁、薏苡仁为君，开上、畅中、渗下，通利三焦气机；竹叶辅助杏仁宣肺气以开上；半夏、厚朴辅助白蔻仁辛开苦降，燥湿行气以畅中；滑石辅助薏苡仁淡渗利湿以渗下，治疗温热病初期，湿重于热，以上焦为中心弥漫三焦引发之诸症。三仁汤分消走泄祛除三焦弥漫之湿，湿去则热不独存，疗效肯定。此外，吴氏以杏仁滑石汤，黄芩滑石汤，一、二、三加减正气散等均是分消走泄在湿热病治疗中开上、畅中，渗下而奏“分消上下之势”的具体应用。

4 分消走泄法在脾胃病临床的运用体会。

叶天士在创立分消走泄法之初，只是为适用于湿热流连三焦气分而设，治疗外感湿热氤氲气分半表半里之间的病症，后世医家也将分消走泄作为治疗外感湿热病的主要方法，但当今社会，随着疾病谱的变化，国内许多学者对“湿热之邪”进行了广泛深入的研究，有人通过调查认为“湿热涉及中医脏腑经络7个系统的43种疾病，分属西医的呼吸、消化、泌尿等11个系统的72种急慢性疾病，以消化系统为首［4］。湿热证是中医临床最常见的一大证型，可见于心、肺、脾胃、肝胆、肾、膀胱和全身关节等多个脏器和部位的多种病变中［5］。因此近年国内学者比较一致的观点，也认为分消走泄法的立法原则，不只适用于外感湿热，对于内伤湿热的治疗也是一样适合，凡是湿热留滞三焦，即可用分消走泄法治疗［6］。

本人从事中医脾胃病临床三十余载，通过温习经典和临床揣摩，认识脾胃湿热证是以脾胃功能失调为主要病机的一类常见临床湿热证，是脾胃病中最常见的证型。脾胃病的诸多症状，都可因脾胃湿热而产生，临床上从清化湿热入手，往往起到很好的临床疗效。而清化脾胃湿热的主要方法还是通过“分消走泄”而实现。现从脾胃湿热的病因病机、临床表现、治疗要点和临证典型案例加以分析，以期阐述本人应用“分消走泄”法在脾胃病临床的应用体会。

4.1 脾胃湿热的病因病机中医认为脾胃湿热的产生主要与感受外邪，内伤饮食，劳逸失度，以及他脏病变累及脾胃密切相关。①外感六淫。风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪皆可伤人，如李东垣说“若风寒暑湿燥火，一气偏盛，亦能伤脾胃”，六淫导致脾胃湿热，最常见于长夏季节，气候炎热，多雨潮湿，侵袭脾胃使脾失健运，胃失和降，而见胃脘痞满、恶心、呕吐，不思饮食，大便溏泻，四肢倦怠等症状；②内伤饮食。“饮食，肠胃乃伤”，饥饱失常能损伤脾胃，特别是现在随着生活饮食习惯的改变，膏粱厚味，嗜食肥甘烟酒等不良习惯普遍存在，由此而引起的脾胃损伤，酿生湿热而致脾胃湿热，已引起广大临床工作者的高度重视。③劳逸失度。李东垣曰：“形体劳役则脾病，……脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”。长期伏案，用脑过度，可使脾胃运化呆滞，内生湿热，过度安逸，久卧伤气，久坐伤肉，皆可使脾胃受损。④他脏病变累及脾胃。李东垣在《脾胃论》中指出“心火亢盛，乘于脾胃”。在临床中他脏病变累及脾胃而致脾胃湿热者颇为多见，对临床应用有很大的指导意义。上述多种病因，必须在脾胃功能失调的基础上才能致病，故我省名中医杨春波教授认为脾胃功能失调是脾胃病产生的病理基础。因此我们在治疗脾胃病中要把调理脾胃功能放在首位。

4.2 脾胃湿热的临床表现脾胃湿热的临床表现主要有，脘腹痞闷，呕恶饮食，肢体困重，口苦口甜粘腻感，小便短赤，大便干结或不爽，或面目皮肤发黄，或皮肤瘙痒，或身热起伏，汗出热不解，舌体胖大有齿印，舌苔黄腻，脉濡数。

4.3 脾胃湿热证的辨证要点脾胃湿热的辨证，首先在临床和科研中把黄腻苔作为必备条件。其次必须有脾湿胃热的临床表现，临证时重视湿和热孰轻孰重。其三，注意饮食习惯和地域性，其四辨证与辨病相结合，如临床常见糜烂性胃炎、HP感染等皆为脾胃湿热证等多见。脾胃湿热证的治疗，本人在临床上就是以“分消走泄”法的宣上、畅中、泄下为基础，根据湿与热，孰轻孰重，确定祛湿药与清热药的轻重，根据湿热在三焦的偏轻偏重，确定宣上、畅中、泄下分消走泄的偏多偏少。偏于上焦者，以辛温芳化为主加入宣开肺气，选紫苏梗、藿香、佩兰、青蒿、杏仁、石菖蒲等药物。偏于中焦脾胃者，当湿重于热时，以苦温燥湿为主，辛开苦降，燥化湿邪，调理脾胃，常用药物：半夏、苍术、蔻仁、草果、厚朴、白术、陈皮等。当热重于湿或湿热并重时，则以苦寒燥湿清热之品以清热燥湿，常用药物：黄连、黄芩、栀子、茵陈、金钱草等，同时因苦寒之药碍脾胃，本人常用蔻仁、佩兰以畅中醒脾，能达到较理想效果。常用方剂有温胆汤、三仁汤、甘露消毒丹、连朴饮、半夏泻心汤、茵陈蒿汤等。

4.4 临证医案痞满（慢性浅表性胃炎伴糜烂，HP感染）

李某，女，43岁，教师，2013年5月15日初诊。主诉：胃脘部痞满闷痛反复4～5年，加剧1个月。患者自诉平素嗜食肥甘，性情较急，近4～5年来反复胃脘部痞满闷痛，伴纳差、嗳气，屡经中西医治疗罔效，近一个月来因饮食油腻之品后上症加剧而就诊，查胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。”病理：胃窦大弯活动性，重度，HP（+）。症见：胃脘部闷痛，胀满，嗳气频作，纳差，不知饥，口苦口干，时有甜腻感，喜热饮，偶见胁闷不舒，寐差多梦，小便微黄，大便粘滞不爽，月经正常，舌尖红，苔黄腻，脉细弦缓。中医诊断：痞满；西医诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂，HP感染。证型：湿热内蕴，肝气不舒，胃失和降。治以清热化湿，疏肝和胃，方用自拟清化湿热方合四逆散加减。处方：紫苏8g，杏仁8g，佩兰10g，茵陈15g，法半夏10g，茯苓15g，通草10g，柴胡10g，炒白芍10g，白豆蔻5g，黄连3g，厚朴10g，薏苡仁30g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，炙甘草6g。清水煎，分2次服用，日1剂，7剂。二诊：药后胃脘仅餐后闷胀，嗳气渐减，纳食渐馨，小便淡黄，大便成形，日1次，黄腻苔渐退，舌淡红，苔薄黄腻减，脉细缓。药已对后，守方去杏仁、通草。14剂，清水煎，分2次服用，日1剂。三诊：诸症悉除，纳食较馨，唯夜寐仍欠佳，舌淡红苔薄黄脉细缓，原方加合欢花10g，10剂。清水煎，分2次服用，日1剂。四诊：复查胃镜：浅表性胃炎，HP（-），患者未诉特殊不适，舌淡红，苔薄黄，脉细。拟健脾化湿，参苓白术散加减善后，1年后随访未见复发。

按：《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也……肥者令人内热，甘者令人中满……。患者平素嗜食肥甘，导致脾胃损伤，运化失司，脾不散精，食积湿滞，遏阻气机，则为湿，为痰，郁久化热，而致湿热内蕴。加之平素情志急躁，肝气不舒，湿热内蕴，肝胃不和，而作痞满，法当清化湿热，佐以舒肝和胃，选方为本人临证之清化湿热之经验方，本方遵分消走泄立法之旨意，以杏仁、紫苏宣上，蔻仁、佩兰畅中醒脾，茵陈、黄连清热燥湿，茯苓、通草渗下，柴胡、白芍疏肝和胃，厚朴行气宽中，炒麦谷芽消食导滞，薏苡仁健脾渗湿，生甘草调和诸药，并能缓急止痛。全方遵”宣上、畅中、渗下”之意，且能清化湿热，疏肝和胃，故能取得满意疗效。

临证采用“分消走泄”法治疗脾胃湿热证医案较多，因篇幅所限，不一一列举。

5 结语

综上所述，分消走泄法的基本思想源于《素问·至真要大论》，其后张仲景、李东垣，朱丹溪，张子和等医家在临证时已具雏形，至叶天士完整提出了该法用于治疗外感湿热，邪留三焦气分证，并经吴鞠通，王孟英，俞根初等逐步完善，现代医家丰富了其内涵，广泛应用于临床各科，在脾胃湿热证的治疗中，尤为常用，本文从分消走泄的源流，与和解少阳法的异同。代表方剂及在脾胃湿热证的应用体会等方面进行了一些探讨，但限于本人水平，本文尚不足以阐述其精华，有待于今后进一步学习和研究，加以完善。

［1］彭胜权．温病学［M］．北京：人民卫生出版社，2000：108．

［2］秦迎曙．浅谈“邪留三焦”与“分消走泄”［J］．陕西中医，2004，25（3）：283-284．

［3］刘景源．温病学讲稿［M］．北京：人民卫生出版社，2008，1：291．

［4］杨春波．脾胃湿热理论的应用与研究［J］．中国中西医结合杂志，1998，6（3）：129．

［5］张志明．“分消走泄法”初步探讨［J］．江西中医学院学报，2011，23（2）：28-30．

QIU Jian
（Department of Internal Medicine， Fuding Hospital of TCM， Fujian Province， Fuding355200， China）

The basic idea of the elimination of pathogens through purgation and diuresis method comes from the Suwen·Zhizhenyao Dalun.Zhang zhongjing，Li Dongyuan，Zhu Danxi，Zhang Zihe and other physicians has initially formed during clinical application.Later，Ye Tianshi completed the proposed approach for the treatment of exogenous heat，evils lingering in triple warmer treatment.And Wu Jutong，Wang Mengyin，Yu Gengchu and other physicians gradually improved it.Modern medical scientists enriched the connotation of the elimination of pathogens through purgation and diuresis method，which was widely used in clinical subjects，and it was particularly common in the treatment of dampness-heat of spleen and stomach syndrome.This article included some discussion from the origins of the elimination of pathogens through purgation and diuresis method，the representative of prescription and experience in the application of dampness-heat of spleen and stomach syndrome and clinical medical records and so on.It has some enlightenment on clinical application of the elimination of pathogens through purgation and diuresis method.

elimination of pathogens through purgation and diuresis method；dampness-heat of spleen and stomach syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.17.002

1672-2779（2015）-17-0003-04

：张文娟本文校对：王毅

2015-08-04）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目